户外立式广告牌制作安装合同

　　】范文

　　【篇一】

　　甲方：(以下简称甲方)

　　乙方：(以下简称乙方)

　　甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国广告法》和《建筑安装工程承包合同条例》及其他法律、法规之规定，现就乙方承揽围墙广告牌(以下简称广告牌)的制作安装事宜达成如下一致协议。

　　一：广告牌制作

　　1、广告牌规格要求：

　　二：广告牌安装安装地点：连云港友邦置业项目工地围墙。

　　三：工程造价及支付方式

　　1、广告牌制作单价：

　　2、广告牌制作总造价：共计人民币元，大写

　　支付方式：

　　合同签订时甲方预付工程款。

　　制作安装完成后，经甲方验收合格，即付清所有工程款项。

　　四：工程期限

　　1、自合同签订甲方预付工程款之日起如遇不可抗力因素(如雨、雪、四级以上大风)工期顺延。

　　2、因甲方反复提出修改意见导致乙方工作不能按时完成时，可由双方协商确定延期时间。

　　五、双方权利、义务

　　甲方：

　　1、办理广告牌设置、安装所必须的报批手续及相关费用。

　　2、有权对乙方的设计提出建议和修改意见，以使乙方设计的作品更符合甲方单位文化内涵。

　　3、按本合同规定结算广告牌的制作、安装费用。

　　4、安装画面图纸设计由甲方提供。

　　乙方：

　　1、自甲方通知可以现场施工起，按甲方提供的安装地点在规定的时间内制作施工并安装完毕。

　　2、严格按照甲方确认的施工方案图纸进行制作、安装。如现场条件与施工图纸方案不符，应及时报请甲方协商修改确定。

　　六：关于验收

　　乙方全部制作安装完工后一周内，甲方必须组织正式验收，甲方在完工后一周内不组织验收，乙方可视同甲方验收工程质量合格。

　　七、违约责任：

　　1。甲方未能按本合同第三条规定时间付款，每逾期一日，应以合同总金额的千分之五计算，向乙方支付违约金并将合同工期顺延。

　　2。乙方如无正当理由未能按本合同第四条规定按时制作、安装完成广告牌，每逾期一日，乙方应向甲方支付合同总金额的千分之五作为违约金。

　　3。乙方应保证工程质量、结构牢固性、抗风力等指标达到国家标准。如未达标乙方应承担返工及相应损失。

　　4。如属甲方原因，造成中途停工，停建，拆除等，均由甲方负责。乙方有权就实际施工情况要求甲方支付已完部分或全部的制作费。

　　八、因广告所产生的责任的承担：

　　1、在本广告的制作、设置过程中，如因乙方原因造成第三人的人身或财产损害，均与甲方无关。

　　2、由于商标、肖像、广告词及其他因甲方提供的广告内容而产生的纠纷由甲方承担全部的责任。

　　九、保修期限：

　　1、自验收合格之日起，乙方制作的工程项目质保年。人为损毁乙方不负责保修。

　　2、保修期满后，双方另签维修协议进行维修。

　　十、双方因本合同发生争议，应友好协商解决，协商不成的由长汀县仲裁委员会仲裁。

　　十一、此合同一式贰份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　十二、本合同一经签订即产生法律效力。

　　甲方：乙方：

　　(盖章)(盖章)

　　法人/授权代表(签字)：法人/授权代表(签字)：

　　联系电话：联系电话：

　　年月日

户外立式广告牌制作安装合同

　　甲方：(以下简称甲方)

　　电话：

　　乙方：(以下简称乙方)

　　电话：

　　甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国广告法》和《建筑安装工程承包合同条例》及其他法律、法规之规定，现就乙方承揽围墙广告牌(以下简称广告牌)的制作安装事宜达成如下一致协议。

　　一：广告牌制作

　　1、广告牌规格要求：

　　二：广告牌安装安装地点：连云港__项目工地围墙。

　　三：工程造价及支付方式

　　1、广告牌制作单价：

　　2、广告牌制作总造价：共计人民币_____元 ，大写____

　　支付方式：

　　a、合同签订时甲方预付工程款。

　　b、制作安装完成后，经甲方验收合格，即付清所有工程款项。

　　四：工程期限

　　1、自合同签订甲方预付工程款之日起如遇不可抗力因素(如雨、雪、四级以上大风)工期顺延。

　　2、因甲方反复提出修改意见导致乙方工作不能按时完成时，可由双方协商确定延期时间。

　　五、双方权利、义务

　　甲方：

　　1、办理广告牌设置、安装所必须的报批手续及相关费用。

　　2、有权对乙方的设计提出建议和修改意见，以使乙方设计的作品更符合甲方单位文化内涵。

　　3、按本合同规定结算广告牌的制作、安装费用。

　　4、安装画面图纸设计由甲方提供。

　　乙方：

　　1、自甲方通知可以现场施工起，按甲方提供的安装地点在规定的时间内制作施工并安装完毕。

　　2、严格按照甲方确认的施工方案图纸进行制作、安装。如现场条件与施工图纸方案不符，应及时报请甲方协商修改确定。

　　六：关于验收

　　乙方全部制作安装完工后一周内，甲方必须组织正式验收，甲方在完工后一周内不组织验收，乙方可视同甲方验收工程质量合格。

　　七、违约责任：

　　1、甲方未能按本合同第三条规定时间付款，每逾期一日，应以合同总金额的千分之五计算，向乙方支付违约金并将合同工期顺延。

　　2、乙方如无正当理由未能按本合同第四条规定按时制作、安装完成广告牌，每逾期一日，乙方应向甲方支付合同总金额的千分之五作为违约金。

　　3、乙方应保证工程质量、结构牢固性、抗风力等指标达到国家标准。如未达标乙方应承担返工及相应损失。

　　4、如属甲方原因，造成中途停工，停建，拆除等，均由甲方负责。乙方有权就实际施工情况要求甲方支付已完部分或全部的制作费。

　　八、因广告所产生的责任的承担：

　　1、在本广告的制作、设置过程中，如因乙方原因造成第三人的人身或财产损害，均与甲方无关。

　　2、由于商标、肖像、广告词及其他因甲方提供的广告内容而产生的纠纷由甲方承担全部的责任。

　　九、保修期限：

　　1、自验收合格之日起，乙方制作的工程项目质保年。人为损毁乙方不负责保修。

　　2、保修期满后，双方另签维修协议进行维修。

　　十、双方因本合同发生争议，应友好协商解决，协商不成的由长汀县仲裁委员会仲裁。

　　十一、此合同一式贰份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　十二、本合同一经签订即产生法律效力。

　　甲方：                             乙方：

　　(盖章)                               (盖章)

　　法人/授权代表(签字)：        法人/授权代表(签字)：

　　联系电话：________            联系电话：________

　　_____年_____月_____日         _____年_____月_____日

户外立式广告牌制作安装合同

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商，根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》及其他法律、法规之规定，现就辽宁天宝华瑞建材有限公司VI制作安装事宜达成如下协议。

　　第一条：广告牌制作、室内展板制作、安装

　　1、 规格：外墙体大字

　　铁字烤漆 1.2mX1.43m外墙体小字：铁字烤漆 0.5mmX0.4mm

　　LOGO标志圆圈：铁字烤漆 1.2mX1.2m

　　LOGO字母(TBHR)：铁字烤漆 0.35mX0.35m

　　LOGO文字(天宝华瑞)：铁字烤漆 0.4mX0.3m 室内展板：5mm瓷白亚克力平板喷 0.6mX0.8m 2、

　　3、 规格乙方提供，但实际验收以双方签字确认的设计图纸为准(详见附件) 安装地点：沈阳济技术开发区25号路22号辽宁天宝华瑞建材有限公司

　　第二条：工程造价及支付方式

　　1、 合同总价款：共计人民币元.大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

　　2、 总费用中包含安装费、吊车费、税金 支付方式：

　　(1) 合同签订之日，甲方向乙方支付总价款的30%作为预付款;

　　(2) 工程安装完成验收后，甲方向乙方支付总价款的50%，余20%作为该

　　合同的工程质量保证金，一年后付清。

　　第三条：工程期限

　　自合同签订甲方预付工程款之日起20天内完成制作、安装，并通过验收。如遇不可抗力因素工期顺延。

　　第四条:双方权利和义务

　　甲方:

　　办理VI设置、安装所必须的报批手续及相关费用。 向乙方提供VI位置并确保此位置无管道线路、可以安装。 按本合同第二条规定结算VI制作安装费用。

　　乙方：

　　1、按照合同签订的日期内制作安装完毕并通过验收。 严格按照甲方确认的施工方案图纸进行制作、安装。如现场条件与施工图纸方案不符，应及时报请甲方协商修改确定。

　　2 、安装完毕后，视觉上与图纸设计稿不符，乙方应无条件更换规格，重新安装并承担费用。

　　3、一年内产品存在质量问题或非人为损坏，乙方应免费维修维护。 服从现场单位监督管理，乙方自行承担施工期间伙食。

　　第五条：关于验收

　　1、 乙方全部制作安装完工后一周内，甲方必须组织正式验收，甲方在完工后一周内不组织验收，乙方可视同甲方验收工程质量合格。验收合格，进入保修期。

　　2、 工程质量验收以国家相关标准为依据，VI制作安装应当牢固，抗风力应达到八级。产品3年内应确保防晒、防雨、不退色。

　　第六条、关于施工安全

　　1、 乙方须自己采取可靠措施保证施工过程中的人身安全、材料安全以及保证安装区域附近的结构安全。

　　2、 若因乙方安全措施不到位或对工人的安全教育不到位，所发生的安全事故，一切后果由乙方承担。

　　3、 因设计原因或施工质量造成的人员、财物、建筑物的伤害，由乙方一并承担。

　　第七条、违约责任：

　　1、 甲方未能按合同规定时间付款，每逾期一日，应以合同总金额的千分之五计算，向乙方支付违约金并将合同工期顺延。

　　2、 乙方如无正当理由未能按本合同约定时间制作、安装完成VI制作，每逾期一日，乙方应向甲方支付合同总金额的千分之五作为违约金。

　　3、 乙方应保证工程质量、结构牢固性、抗风力等指标达到国家标准。如未达到乙方应承担返工及相应损失。

　　4、 如属甲方原因，造成中途停工，均由甲方负责，乙方不退还预付款。

　　第、保修期限：

　　1、 自验收合格之日起，乙方制作的工程项目整体质保一年。

　　2、 保修期满后，双方另签维修协议进行维修。

　　第九条、争议解决方式：

　　甲方所在地人民

　　第十条、合同生效时间

　　双方签字盖章后生效

　　第十一条、本合同一式两份，双方各执一份

　　甲方： 乙方：

　　(盖章) (盖章)

　　法人/授权代表(签字): 法人/授权代表(签字): 联系电话： 联系电话：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

户外立式广告牌制作安装合同

　　发包人：

　　承包人：

　　依据《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规的规定，并遵循平等互利、等价有偿、诚实信用的原则，双方就乙方承接甲方发包的广告牌的制作、安装、发布及拆卸任务达成如下协议，以期双方共同遵守。

　　合同内容

　　乙方负责甲方委托其在发布广告牌的制作、安装、发布和拆卸的相关事宜。

　　广告牌制作的数量、规格要求、发布位置及发布要求

　　2.1广告牌的设计及画面内容详见样稿。

　　2.2广告牌制作的数量为个，具体位置和规格如下：

　　2.2.1，广告牌规格为：;

　　2.2.2，广告牌规格为：;

　　2.3制作要求：广告画面采用喷绘画面，保证色彩在3年内不褪色。

　　2.4广告发布要求：

　　2.4.1所有广告牌于甲方提供样稿后日内安装完毕。

　　2.4.2广告牌均应安装装射灯，射灯照明时间为每天19：30到22：30分。照明时间如有变化，乙方可根据季节变化经甲方书面同意后予以调整。

　　第三条、质量要求

　　乙方保证为甲方制作广告的用材以及施工过程、结果应符合广告制作安装行业国家规定的标准以及本合同第二条的约定。

　　第四条、制作期限

　　乙方承诺甲方的广告牌的制作、安装于_年_月_日时之前完工。

　　第五条、广告发布期限

　　广告发布期限为一年，即自_年_月_日至_年_月_日。

　　第六条、价款及付款方式

　　6.1本合同采用综合包干价：以每平方米_元计价，块位置的广告牌的有效使用面积为_平方米，合同总金额为：人民币_元整。乙方不得以任何理由向甲方提出提高每个广告牌的综合固定包干价款或增加任何额外费用。

　　6.2广告牌照明所用射灯的电费按照理论值计算，甲方按照一季度为一个周期向乙方结算支付电费。

　　6.3乙方按照本合同约定的要求制作、安装并发布后，经甲方验收合格后十个工作日内由甲方支付乙方合同总价款的95%，余留合同总价款5%作为质保金，于验收合格期满一年后七个工作日内无息结算支付。

　　6.4乙方应凭市税务机关开具的正式与甲方结算，结算采用支票的方式进行。

　　第七条、双方责任

　　7.1甲方应提供具体的设计效果图供乙方参考制作;

　　7.2乙方应严格依照本合同第二条、第三条的约定及甲方提供的效果图样稿进行制作，保证制作的质量;

　　7.3乙方应严格遵守本合同第四条的约定，按期完工;

　　7.4乙方制作完成后，应及时通知甲方验收;

　　7.5乙方制作、安装过程中及合同履行期内，如发生坠落、倾斜等情形造成甲方或第三人人员伤亡事故或其他安全事故的，乙方应承担全部赔偿责任;

　　第、保修责任

　　8.1保修期间为年.自全部广告牌安装完毕并经甲方验收合格之日起计算.

　　8.2乙方应为其所完成的广告制作承担保修责任。在广告发布期间，如发生需要维修的事项，乙方应在接获甲方通知后4小时内赶至现场免费维修。

　　第九条、违约责任

　　9.1如乙方未依本合同的约定如期完工，每逾期一天，甲方可以扣减本合同相应价款的10%作为违约金，逾期三天，甲方有权解除合同，乙方应向甲方支付等同于本合同总价款的20%的违约金。违约金不足以赔偿甲方损失的，甲方有权要求乙方另行赔偿;

　　9.2如乙方制作的内容或质量不符合甲方的要求，甲方有权要求乙方返工，返工的一切费用由乙方承担;如乙方不及时返工或返工后仍不符合要求，甲方有权解除合同，乙方应赔偿甲方等同于合同总价款的20%的违约金。违约金不足以赔偿甲方损失的，甲方有权要求乙方另行赔偿;

　　9.3如乙方未按照本合同第二条第四款规定履行，一经发现，甲方有权扣除相应的电费并要求乙方支付本合同总价款5%的违约金。如乙方累计三次违反本合同，甲方有权解除合同，乙方应赔偿甲方等同于合同总价款的20%的违约金。违约金不足以赔偿甲方损失的，甲方有权要求乙方另行赔偿;

　　9.4如甲方未按本合同约定的.期限付款，对未付款项按中国人民银行关于逾期付款的有关规定承担责任。

　　9.5如发生不可抗力阻碍了合同的正常履行，双方互不负违约责任，但应采取积极措施防止损失的扩大，并及时提供充分的证明文件给对方，在不可抗力对合同的影响消除后，应继续履行合同，如因不可抗力造成合同不能履行的，双方皆可终止或解除合同。

　　第十条、其它条款

　　10.1如因本合同发生争议的，双方应本着友好合作的原则进行协商，如协商仍不能达成一致的，双方可向甲方所在地人民提出诉讼

　　10.2甲乙双方相互送达与本合同有关的书面文件，须以挂号信或特快专递的形式送达至本合同记载的当事人地址，在市范围内信函寄出的第三天视为送达，在市范围外信函寄出的第五天视为送达。乙方如变更地址应及时书面通知甲方，否则引起无法送达的后果乙方自行承担。

　　10.2甲方的制作样稿作为本合同的附属文件，附属文件与本合同具有同等法律效力;

　　10.3本合同未尽事宜，双方可另行协商，补充协议与本合同具有同等法律效力;

　　10.4本合同一式肆份，甲方执叁份，乙方执壹份，自双方签字盖章之日起生效。

　　10.5合同签定时间：

　　合同签定地点：

　　甲方：

　　单位地址：

　　法定代表人：

　　签约代表：

　　电话：

　　传真：

　　开户行：

　　帐号：

　　乙方：

　　单位地址：

　　法定代表人：

　　签约代表：

　　电话：

　　传真：

　　开户行：

　　帐号：

　　日期：

户外立式广告牌制作安装合同

　　甲方：

　　乙方：广告传媒有限公司

　　根据《中华人民共和国民法典》相关规定，经双方充分协商，特签定本合同并共同严格履行合同条款，任何一方违反本合同规定，均按《中华人民共和国民法典》和有关法规规定承担经济责任。

　　一、项目名称

　　门头广告牌

　　二、项目内容

　　门头贴铝塑板(面+底+柱)铝型材发光字

　　大字0.75mX4 小字0.3mX11个图标0.35Mx4个 PVC字6cmX18个

　　三、项目总金额

　　共计人民币( 大写 ) 元(小写)

　　四、付款方式:

　　1、第一次付款：本合同签订后，甲方支付定金，即人民币￥元 (大写： 整)。

　　2、第二次付款：项目安装完毕，甲方一次性余款付清， 即人民币￥_元整(大写：_ 整)。

　　五、工程期限：合同签订之日起天完成。

　　六、验收：在制作安装完成后，乙方应通知甲方验收，甲方在三个工作日内确认，

　　如有质量问题，甲方有权要求乙方重新制作安装，直到甲方验收合格。

　　七、责任与义务:

　　1.乙方应按甲方要求按质按量完成相关的制作工作。

　　2、施工期间乙方工人要注意防火防盗和施工安全,责任由乙方承担。

　　3、乙方在履行合同中，如因甲方提供相关资料不及时、施工场地未协调相关部门以至延误工期，乙方不负责任，另产生的其他费用由甲方支付。

　　4、乙方在履行合同中，如遇天气等不可因素或甲方方案变动时有延误

　　工期，甲乙双方因协商解决。

　　5、如甲方另增加项目或项目方案变动，所产生的费用由甲、乙方协商另算。

　　八、质保期：门头和发光字制作安装验收合格之日起一年内免费保修，

　　保修期间乙方在接到甲方维修通知后48小时内提供维修服务。另因人为和不可抗拒的因素造成的损失，乙方不负责任。

　　九、如甲方前期款项不及时到位造成的工期延误，乙方不负责任，后期款项不按

　　合同时间付清乙方可按现行银行利率加收利息。

　　十、违约责任:

　　因制作工作具有很大的特殊性，乙方在开始着手制作时就已经在全面的履行合同，因此，甲方如提前终止合同，预付款乙方不予退还。

　　其他事项：

　　十一、甲乙双方如因履行本合同发生纠纷，应友好协商解决，如无果则提请法律途径解决。

　　十二、本合同壹式叁份，甲乙双方各持对方签字盖章合同壹份，另外工商局保留一份。

　　甲方(盖章)：乙方(盖章)：

　　代 表 签 字：代 表 签 字：

　　联 系 方 式：联 系 方 式：

　　日期：年 月 日 日期：年 月 日

户外立式广告牌制作安装合同

　　甲方:(以下简称甲方)

　　乙方:(以下简称乙方)

　　根据《中华人民共和国民法典》的有关细则规定,结合广告产品具体情况,经双方协商一致,本着自愿?平等?互利为原则,签订如下条款,共同遵信执守?

　　一?项目名称和地点

　　1?项目名称:型广告塔座

　　2?工程地点:

　　二?工程内容:

　　1?依据甲乙双方确认的_______施工,钢结构加工包括结构表面刷两遍__漆(___色),工程做法及选材标准详见施工图?委托加工数量为《________》型广告塔座?

　　2?乙方负责广告塔钢结构配件加工及钢结构配件运输?安装.?面板?马道?基础?灯具由乙方自理?合同生效后,由乙方向甲方提供施工图两套(含钢结构及基础施工图)?

　　三?承包方式和造价:

　　《_______》型广告塔座,单价每座元(大写:_____)?合计人民币____元,大写:______元整;

　　本项目由甲方以包工包料方式委托乙方加工广告塔钢结构及基础施工.?

　　四?工程价款支付?结算方式:

　　付款方式:合同签订后甲方支付给乙方工程总造价的__%,计人民币____元(大写:____元整);钢结构配件运到现场当天再支付工程总造价的__%,计人民币____元(大写:_____元整);之后每个广告塔主体钢结构安装完毕,甲方再付乙方单个广告塔网架部分总造价____元(大写:_____元整)的___%;合计人民币___元(大写:___元整)座广告塔共计____元(大写:_____元整);3%作为乙方的保修保障金合计人民币____元(大写:____元整),满一年后七天内,甲方负责与乙方结清余款?

　　五?工程期限为天,其中加工配件天,运输天,安装天?

　　六?双方责任

　　(一)甲方责任

　　1?甲方负责广告塔(牌)的前期审批,如因甲方批准手续不全,施工期间遇到以及其他监察机关的纠察时,甲方负责协调至正常施工止?协调期间停工应由甲方补偿乙方施工人员误工补助,误工补助按每天每人_元计,工期相应顺延?

　　2?开工前甲方为乙方施工接通电源,电源通至施工现场20米以内,由乙方负责其电费?甲方协助乙方选好材料堆放场地?

　　3?原材料堆放场地如为有偿占用,由甲方负责协调乙方负责其费用;材料存放期间由乙方负责看管,如因看管不力造成丢失或损坏与甲方无关?

　　4?甲方派驻工地代表,对工程进度?工程质量进行监督,办理工程验收手续,解决应由甲方解决的问题,以及其它事宜?

　　5?甲方应按本合同及时拔付工程款项?如工程款不能及时到位,工期相应顺延?造成停工待料或窝工情况,甲方负责其施工人员滞留损失?施工人员误工每人每天元?

　　6?甲方负责工程价款拔付和竣工结算,负责组织工程竣工验收?

　　7?如甲方未按合同约定期限支付余款,甲?乙双方经协商无效情况下,乙方有权对该广告塔(牌)进行处理或拍卖,同时此合同终止?

　　(二)乙方责任

　　1?乙方负责按质按量完成合同所约定的项目内容,并确保广告塔(牌)结构安全性?广告牌设计基本风压为/2(抗风设计值为级)?广告塔质保期为年,保修期为年,在质保期如因钢结构配件质量问题在正常使用下发生结构破坏,经检验属于配件质量或设计问题,由乙方负责其直接损失(出现不可抗拒的自然灾害除外);如因安装不当导致广告牌出现质量问题,一切责任由乙方承担;在施工过程中,乙方要认真做好施工安全工作,对施工中出现的人员伤亡事故,由乙方负责;在广告牌使用过程中,如确系乙方责任造成广告塔损坏,由此对第三方造成的人身和财产损失由乙方承担全部责任?

　　2?由于乙方原因,未能在合同规定的时间内完工,每逾期一日按工程总造价的_%赔偿甲方损失?

　　3?乙方施工人员在施工期间应遵守甲方区域的管理规定,服从管理,遵纪守法,如有违法违纪行为,甲方有权按照有关规定实施处罚,情节严重的移交地方司法部门追究其法律责任?

　　4?施工中出现的问题由甲?乙双方协商解决?如遇到无法抗拒自然灾害(如刮风下雨?雪等)或停电原因,工期顺延?

　　5?工程质量验收:以国家颁发的施工及验收规范和质量检验标准为依据?工程质量达不到验收标准,甲方有权拒付工程款;钢结构配件安装完工后验收合格日期即为保修期开始(验收日期为);如乙方工程已竣工,书面通知甲方进行验收,甲方在收到验收通知5日内未验收工程,故视为验收通过?

　　6?非经甲方书面同意,乙方不得转包工程,否则,甲方有权拒付工程款?

　　7?在保修期内,乙方首年对广告塔维护?保养一次,费用由乙方承担?以后的设施维护由甲方按使用说明书定期检修和维护?

　　8?保修期内,乙方不能按照标准进行维修维护或保修质量不符合要求,甲方有权扣除保证金,直至保修质量合格?

　　七?违约责任:如果甲乙双方发生纠纷,由双方协商解决;协商不成时,由该工程所在地人民裁决?

　　甲方(盖章)：乙方(盖章)：

　　代表签名：代表签名：

　　地址：地址：

　　电话：电话：

　　传真：传真：

　　日期：日期：