2型糖尿病血脂异常及其防治进展

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医药指南２００８年５月第６卷第５期　Ｇｕｉｄｅ　ｏｆＣｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ　２００８，Ｖｏ６，Ｎｏｔ５　６５　院时血气分析结果提示存在低氧血症、二氧化碳潴留。　１．４病例的调查　年龄、性别、使用抗生素时间、使用糖皮质激素时间、机械　通气情况、肾功能、肝功能、是否合并糖尿病、合并右心衰及ＩＩ型呼　吸衰竭。　全部数据输入电脑，采用ＳＡＳ６．１２版统计规律进行汇总分析，　计量资料采用ｔ检验，计数资料采用ｘ　检验。　２结果　将ｌ１种危险因素进行单因素分析，其中５种因素有差异显　著性，这些因素分别为长期使用广谱抗生素、长期使用糖皮质激素（＞　２周）、低自蛋白血症、机械通气、合并糖尿病，见表ｌ。　１．５统计学处理　表１　ｃｏｐＤ，￣．者医院肺部真菌感染的单危险因素分析　３讨论　（６０％），占院内获得性肺炎的ｌ　０％～ｌ　５％。有学者对抗生素、细　菌，白色念珠菌三者的相互作用进行了体外实验，结果显示，三者关　系主要在于细菌对抗生素的敏感性，敏感菌株被抗生素杀死或抑制，　而白色念珠菌大量繁殖，导致真菌感染。　慢阻肺下呼吸道真菌感染预后较差，病死率较高。因此，慢　阻肺下呼吸道真菌感染的预防重于治疗。对于老年、体弱、病情危重　本文系统地表述了ＣＯＰＤ患者肺部真菌感染的易患因素。长期　使用广谱抗生素、长期使用糖皮质激素、低蛋白血症、合并糖尿病是　其易患因素。在本研究中肺部真菌感染组平均使用广谱抗菌素天　数为（２ｌ±４．５）ｄ，２３例使用广谱抗菌素超过３周。用药特　点：起点高、抗菌谱广、剂量大、疗程长、广谱联合。可导致菌群失　调、真菌双重感染、甚至造成肺、肾、骨髓组织和功能损伤，均有利　于真菌生长，造成真菌感染。　患者，要注意尽量避免使用高效广谱抗生素，应根据药敏试验合理、有　针对性地使用抗生素，避免双重感染；严格掌握激素的适应证；使用　免疫球蛋白和加强全身营养支持治疗等增强机体抵抗办口腔卫生勤　清洁，保持每天漱口，减少医源性感染的发生。　参考文献　【ｌ】梁少红，邓翠贞，谭锦志．慢阻肺无创通气治疗患者下呼吸道　长期使用激素会造成免疫功能下降，使免疫监视及白细胞对细　菌吞噬、清除功能下降，同时影响糖、蛋白质代谢，使糖异生作用增　强、减少组织对葡萄糖的利用，还能抑制蛋白质合成。血清白蛋白是　评估营养状况的主要指标，营养不良能使机体免疫功能下降，易发生　感染或感染反复发生不易控制。糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱和并　发症，机体防御功能显著下降，易发生感染、特别是真菌感染。　有关文献报道，肺部真菌感染居所有内脏真菌感染的首位　真菌感染高危因素分析及预防『Ｊ】．临床医学，２００６，２６（１０）：２６．　【２】李二红，李文军，朱晨．肺部真菌感染５４例临床分析【Ｊ１．实用　医药志，２００３，２０（６）：４３６．　２型糖尿病血脂异常及其防治进展　瞿炯炯　中图分类号：Ｒ５８７、１　文献标识码：Ａ　周　慧　谷德祥　文章编号：１６７１—８１　９４（２００８）０５—６５—０４　底、肾脏、神经系统病变。英国前瞻性糖尿病研究（Ｕ　ＫＰＤＳ）　在ｌ０年随访的２６９３例患者中并发冠心病２８０例，研究发现其首要危　长期以来，人们对于糖尿病的认识仅局限于糖代谢的紊乱，其　治疗措施亦侧重于血糖的控制。近年来，随着一系列大型医学临床试验　结果的公布，临床医师开始重视糖尿病与动脉粥样硬化及血脂异常的关　系，并积极对血脂异常进行治疗。现就近年来关于２型糖尿病血脂异常　及其防治进展作一综述。　险因素为低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）升高…１。中国多省市心　血管前瞻性队列研究（ＣＭＣＳ研究）对ｌ１个省市３５～６４岁的自然　人群共２８５９４人进行了心血管因素调查，结果显示，男女两性糖尿病　患者合并—血脂异常的比例明显高于非糖尿病患者，糖尿病患者与非糖尿　病患者相比，合并其他心血管危险因素的比例也明显增高　。目前，　我Ｉ　在糖尿病人群中心血管疾病的患病率与非糖尿病人群比较明显增　１　２型糖尿病合并血脂异常与心血管病　２型糖尿病患者多存在不同程度的脂质代谢紊乱，并随病隋进展　而加重代谢的紊乱。　高血脂、高血压与高血糖被称之为“三高”，是威胁糖尿病　患者健康与生命的主要危险因素，同时是心血管主要发病死亡原因。　如果糖尿病合并高血脂更容易导致脑卒中，冠心病，肢体坏死、眼　１上海市杨浦区平凉路社区卫生服务申・￣（２０００８２）　２上海市杨浦区市东医院神经内科（Ｚ００４３８）　维普资讯 http://www.cqvip.com ６６　中国医药指南２００８年５月第６卷第５期　Ｇｕｉｄｅ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ　２００８Ｖｏ６，Ｎｏ．５　，高，发病年龄也相对较轻，病程进展较快，糖尿病患者并发冠心病　２糖尿病发生血脂紊乱的机制　是一般人群的２～４倍，心肌梗死的患病率高ｌ０倍Ｉ　。随着人们生活　水平的提高和人１：３老龄化的加剧，２００４年我国的糖尿病患者达４０００　万，发病率呈逐年升高趋势　，且半数以上糖尿病患者合井高血脂，　所以糖尿病患者除治疗高血糖外还要调节血脂，这是减少糖尿病患者　病死率和致残率的关键。　１．１低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ　Ｃ）　ＬＤＬ　Ｃ是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子，在冠心病血脂　危险水平的评估及降脂治疗目标中都以ＬＤＬ—Ｃ作为首要实验室指标，　因此可通过降低ＬＤＬ　Ｃ减少心血管疾病发生的危险。英国前瞻性糖　尿病研究（ＵＫＰＤＳ）证明，２型糖尿病单纯血糖控制不能减少糖尿病　大血管并发症。因为糖尿病动脉粥样硬化斑块的形成过程与代谢综合　征的多个危险因素相关，尤其常见的是血脂异常。心血管危险随ＬＤＬ　Ｃ升高而增加。在其他因素一致的情况下，ＬＤＬ　Ｃ升高带来的危险因　素远大于血压、糖化血红蛋白（ＨｂＡ　１　Ｃ）和高密度脂蛋白胆同醇　（ＨＤＬ－Ｃ）。ＬＤＬ－Ｃ每降低ｌｍｍｏｌ／Ｌ，可使心血管事件危险性降低　３６％ｂＩ。可见，糖尿病患者只要有ＬＤＬ—Ｃ轻微升高就会对动脉粥样　硬化形成巨大影响。在心脏保护研究（ＨＰＳ）中，对ＬＤＬ　Ｃ在１２５ｍｇ／　ｄＬ的糖尿病亚组患者，排除性别、年龄、糖化血蛋白的影响，进行降　脂治疗后，心血管事件发生率降低了２２％～２５％。对于ＬＤＬ—Ｃ＞　ｌ１６ｍｇ／ｄＬ的患者，心血管事件发生率下降了２０％，对于ＬＤＬ　Ｃ＜　ｌ　１６ｍｇ／ｄＬ的患者，心血管事件发生率下降了２７％Ｉ　。美国国家胆同　醇教育计划成人组第３次报道（ＮＣＥＰ　ＡＴＰ　ＩＩＩ）以及美国糖尿病协　会（ＡＤＡ）都建议将ＬＤＬ—Ｃ控制在＜２．６ｍｍｏｌ／Ｌ，由于ＬＤＬ　Ｃ占　ＴＣ的６０％～７０％，随着ＬＤＬ－Ｃ的降低，ＴＣ也可降至目标水平　Ｉ。　可见，ＬＤＬ　Ｃ水平升高为心血管疾病最有力的危险因子。　１．２高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ　Ｃ）　４ｋ￣ＨＤＬ　Ｃ血症是２型糖尿病另一常见的脂代谢异常。Ｌａｓｋｏ等　对３１３例２型糖尿病患者进行７年随访研究发现，ＨＤＬ　Ｃ水平低下　也是２型糖尿病发生冠心病的危险因素。　ＨＤＬ颗粒很小，蛋白质部分以ＡｐｏＡ　Ｉ以及ＡｐｏＡ　ＩＩ为多，主　要作用是将肝外组织中的胆固醇转运出来，由肝脏分解代谢，ＨＤＬ　水平升高有利于促进外周组织移除胆固醇，从而防止动脉硬化的发　生，被认为是抗动脉硬化因子。ＨＤＬ对动脉内膜起保护作用，目前　的研究已经明确ＨＤＬ—Ｃ与ＣＨＤ有较强的反比关系，ＨＤＬ—Ｃ是ＤＭ　患者发生ＣＨＤ强有力的预测因素。国外一些研究显示，ＨＤＬ降低　可使冠心病的危险｝生增加２２％，而且ＨＤＬ降低与ＴＧ增高、ＬＤＬ活　性下降、ＨＤＬ分解代谢增强有关Ｉ　Ｉ。大量基础研究表明，ＨＤＬ及　其载脂蛋白具有直接的抗动脉粥样硬化和血管保护作用。维持高水平　的ＨＤＬ—Ｃ可保护心血管内皮功能，减少　２１，血管事件的发生ｌｑｌ。　１．３甘油三酯（ＴＧ）　ＴＧ在２型糖尿病血脂代谢紊乱中亦有重要价值，是２型糖尿病　发生冠心病的另一危险因素。因为一些富含ＴＧ的脂蛋白具有很　强的致动脉粥样硬化性　１。近来有些研究也证实了高ＴＧ血症降低小　动脉弹性指数Ｃ２，加重血管内皮细胞功能降低，以及高ＴＧ血症促进　小而密的ＬＤＬ的形成，激活凝血因子，抑制纤溶系统活性，增加血小板　聚集，致动脉脂质三联征，富含ＴＧ的脂蛋白操作血管功能，影ｎ￣ＨＤＬ　代谢，使其浓度下降，结果增加脂质在动脉管壁沉积，参与动脉硬化的形　成等ｌｌ１１，由此可见，高ＴＧ血症是通过不同的环节和作用机制增加　ＣＨＤ的危险性。　２型糖尿病血脂异常的发病机制主要是与胰岛素缺乏和抵抗相　关，胰岛素能抑制脂肪细胞内激素敏感脂酶，但可以激活脂蛋白脂　酶（ＬＰＬ）的活性。由于胰岛素作用异常，导致激素敏感脂酶活　性增强，致使脂肪组织释放大量游离脂肪酸（ＦＦＡ）。这种游离　非酯化的脂肪酸在２型糖尿病患者中不能转化为酮体，作为一种原　料，使ＶＬＤＬ、ＴＧ、胆固醇在肝脏中合成增加。同时，ＬＰＬ活　性和ＬＤＬ受体功能减退或负荷加重，从而导致富含甘油三酯脂蛋白　清除时间延长。在２型糖尿病患者胆固醇酯转运蛋白（ＣＥＴＰ）暴　露延长，加速了ＨＤＬ、ＬＤＬ的胆固醇与ＶＩ　ＤＬ和乳糜微粒（ＣＭ）　间的ＴＧ交换，使ＨＤＬ　ＴＧ增加，为肝脏甘油三酯脂酶（ＨＴＣＬ）提　供底物，同时此酶的活性在２型糖尿病患者亦增加，ＴＧ升高，ＨＤＬ　中的胆固醇成分降低，高血糖导致小而密的ＬＤＬ增加。　３　２型糖尿病血脂异常特征　有５０％～６０％的２型糖尿病患者存在血脂异常，尤其是糖代谢控　制不理想时，其典型特点为血浆ＴＧ水平升高、高密度脂蛋白胆固　醇（ＨＤＬ　Ｃ）水平降低、小而密的低密度脂蛋白胆固醇（ｓＬＤＬ—Ｃ）增　多，这种典型的脂质三联症即为“致动脉粥样硬化血脂谱”。值　得关注的是，２型糖尿病患者小而致密的ＬＤＬ组合增多，要有许多　致动脉粥样硬化的特点。２型糖尿病患者的血脂异常跟年龄、肥胖、　饮酒、应用雌激素和糖尿病、肾病有关ｌｊ　Ｉ。　４　２型糖尿病代谢异常治疗目标　美国糖尿病协会（ＡＤＡ）２００４年关于２型糖尿病的治疗指南　提出降４￣ＬＤＩ　ｃ是２型糖尿病降低心血管疾病危险的首要目标，治　疗目标为ＬＤＬ　Ｃ＜１００ｍｇ／ｄＬ（２．６ｍｍｏｌ／Ｉ　），对于年龄＞４０岁，　不论其基线水平高低，均鼓励应用他汀类药物使ＬＤＬ　Ｃ降低３０％以　上ｌｌ３１。欧洲的２型糖尿病临床指南指出，无症状的２型糖尿病被认　为具有很高的发生致死性心血管事件的危险，糖尿病患者的血脂治疗　更为严格，治疗目标是：ＬＤＬ—Ｃ＜１００ｍｇ／ｄＬ（２．６ｍｍｏｌ／Ｌ）ｌｌ　。　２００５年发表的美国胆固醇教育计划一成人治疗指南（ＮＣＥＰ　ＡＴＰ３）　认为，糖尿病患者患冠心病的风险很高，糖尿病被视为冠心病的等危　症。血脂的治疗目标是有糖尿病、无心血管病史者：ＬＤＬ　Ｃ＜　１００ｍｇ／ｄＬ（２．６ｍｍｏｌ／Ｌ）；有糖尿病和冠心病史者：ＬＤＬ　Ｃ＜　７０ｍｇ／ｄＬ（１．８ｍｍｏｌ／Ｌ）。同时，糖尿病患者血糖浓度对脂蛋白水　平影响较大，故强烈推荐２型糖尿病每年至少检测１次ＨＤＬ—Ｃ、　ＬＤＬ－Ｃ、ＴＧ和总胆固醇（ＴＣ）　。　５　２型糖尿病血脂异常的治疗　２型糖尿病患者经饮食治疗、控制体重、控制血糖等可部分纠　正血脂代谢异常。如经上述治疗，血脂仍未达标，尤其患者有严重的　代谢异常或为冠心病高危人群时，应及早进行调血脂治疗。美国糖尿　病学会（ＡＤＡ）血脂异常治疗建议指出：降低ＬＤＬ　Ｃ首选他汀类，　第二选择胆酸结合树脂或贝特类药物的非诺贝特。升高ＨＤＬ—Ｃ首选　贝特类，也可以选择烟酸。降低ＴＧ选择ｎ１特类，治疗混合性血脂异　常（高ＬＤＬ—Ｃ和高ＴＧ）首选大剂量他汀类，第二选择他汀加贝特　＿ｌ　６１。可见他汀类和贝特类是临床较为常见的调脂药物。　５．１他汀类药物　他汀类药物可抑制羟甲戊二酰还原酶，减少胆固醇的生成，上　调ＬＤＬ受体，同时还能稳定动脉粥样硬化斑块，具抗炎抗血栓、保　护血管内皮等功能，为高ＬＤＬ—Ｃ治疗首选。而降低ＬＤＬ—Ｃ是治　疗糖尿病血脂异常的首要靶目标。在心脏保护实验（ＨＰＳ）ｔ６　Ｊ中，　维普资讯 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中国医药指南２００８年５月第６卷第５期　Ｇｕｉｄｅ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ　２００８，Ｖｏ６，Ｎｏ．５　６７　针对ＬＤＬ　Ｃ高的患者，采用辛伐他汀治疗，４０ｍｇ／ｄ，观察５年，　发现糖尿病患者服用辛伐他汀５年可使冠心病事件减少２７％，卒中下　素。因此在治疗２型ＤＭ的同时，不仅血压、血糖要求达标，也　应合理纠正血脂紊乱。血脂达标对患者降低心脑血管事件发生率、病　降２４％，北欧辛伐他汀生存实验（４Ｓ）针对有心血管病史及明显　高ＬＤＬ—Ｃ者，采用辛伐他汀２０～４０ｍｇ治疗。随访５．４年，研究　心血管事件终点，结果发现总病死率、心血管事件病死率，主要　冠脉事件均明显下降。研究对４４４４名受试者中４３８例糖尿病患者进　行回顾性亚组分析发现，辛伐他汀能使糖尿病患者发生冠脉事件危险　下降５５％ｍ１。以上大规模实验均证实他汀类药物调血脂的临床益处。　特别是ＬＤＬ　Ｃ水平明显降低可显著减少心血管事件发生。　死率有重要意义。　参考文献　【ｌ】王薇．糖尿病及其他心血管病危险因素关系的流行病学研究　【ＪＪ．国外医学内分泌分册，２００５，２４：附录ｌ一卜ｌ＿２．　【２】任琳，马山英，陈月华。糖尿病心血管并发症研究现状　【Ｊ】．国外医学内分泌分册，２００５，２５：２ｌ３～２ｌ４．　【３】王吉耀．内科学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００１：９６９．　【４】章．我国各地糖尿病发病趋势【Ｊ】．河北医药，２００５，８；　２００４年８月发表的阿托伐他汀糖尿病协作研究ｌ　ｌ１（ＣＡＲＤＳ）是　第一个在单纯２型糖尿病患者中进行评估的研究，它是对主要心血管　事件进行一级预防的前瞻『生研究。其入选２８３８例４０～７５岁的２型糖尿　病患者，均无心脏病和脑卒中的病史，空腹ＬＤＬ　Ｃ＜４．１４ｍｍｏｌ／Ｌ、　ＴＧ＜６．７８ｍｍｏｌ／Ｌ。随机分为阿托伐他汀每天１０ｍｇ治疗组１４２８例，　安慰组ｌ　４　ｌ　０例，观察的主要终点是心血管事件。实验观察结果发　现，心血管事件发生阿托伐他汀组为ｌ３４例，安慰组为ｌ　８９例。前　者较后者下降３２％，其中急性冠心病事件危险降低３６％；冠脉血运　重建（冠状动脉搭桥术或冠状动脉腔内成形术）危险降低３ｌ％；脑　卒中降低３１％。而且无论患者血脂水平高或低，均明显受益。提示　２型糖尿病患者在ＬＤＬ－Ｃ无显著升高情况下，服用他汀类药物，亦　可安全地降低心血管事件和脑卒中危险。支持在糖尿病患者中尽早应　用他汀类药物进行调脂治疗以降低心血管疾病发生率。　众多研究还表明，他汀类药物在与贝特类药物、游离酸、大剂　量的烟酸等的联合应用均取得积极的疗效“　１。他汀类药物除显著的调　脂作用外，强化他汀治疗还可降低Ｃ反应蛋白，具有抗炎、抗血栓，保　护血管内皮等作用。新发表的ＲＥＶＥＲＳＡＬ研究对ＬＤＬ　Ｃ与Ｃ反应蛋　白对疾病进展的关系进行研究，结果显示强化他汀治疗可显著减缓冠　心病动脉硬化的进展，这与其降低Ｃ反应蛋白有关［２０１。目前，他汀　类药物已成为一线治疗药物，关于其药物使用起始剂量和强度，不同　剂量的安全性和冠心病风险受益等，还有待于进一步探讨和研究。　５．２贝特类药物　贝特类药物升高ＨＤＬ—Ｃ作用优于他汀类，降ＴＧ作用尤为突　出，同时可降低纤维蛋白原和纤溶酶原激活物等冠心病危险因素［２１１。　２型糖尿病血脂异常最常见的就是高ＴＧ和低ＨＤＬ　Ｃ血症。因此，对　于ＬＤＬ－Ｃ正常的２型糖尿病患者，若高ＴＧ或低ＨＤＬ　Ｃ血症，均　可选择贝特类药物治疗。在赫尔辛基心脏研究（ＨＨＳ）中，冠心病事　件的发生与ＴＧ升高相关，也和ＨＤＬ—Ｃ下降有关。吉非罗齐治疗５　年能使冠心病事件下降３４％，而且在糖尿病患者中，使用吉非罗齐治　疗效果更明显。糖尿病动脉粥样硬化干预研究（ＤＡＩＳ）［２２１是一项与　ＷＨＩ合作的研究的安慰剂对照、双盲、随机临床实验。治疗组为非　诺贝特（力平之）２００ｍｇ／ｄ，对照组为安慰剂。共３８４例患者，观察　时间平均为３个月。２０００年７月发布的结果显示，非诺贝特组动脉硬　化的进展减轻了４０％。在糖尿病的二级预防研究美国退伍军人管理局　ＨＤＬ—Ｃ研究（ＶＩ—ＨＩＴ）中发现，贝特类药物对低ＨＤＬ—Ｃ的糖尿　病患者有明显增高ＨＤＬ　Ｃ水平的作用。对比安慰剂，对主要心血管　事件的发生可有预防作用，可降低冠心病病死率（４１％），减少卒中率　（４０％）［２３１。　６总结　脂质代谢紊乱常见于２型ＤＭ患者，而高ＴＧ、高ＬＤＬ　Ｃ、　低ＨＤＬ—ｃ是２型ＤＭ患者并发ＣＨＤ发生急性冠脉事件的主要危险因　６２４．　【５】Ｔｕｒｎｅｒ　ＲＣ，Ｍｉｌｌｎｓ　Ｈ，Ｎｅｌｌ　ＨＡ，ｅｔ　ａ１．Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｆｏｒ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ｎｏｎ——ｉｎｓｕｌｉｎ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　（ＵＫＰＤＳ：２３）［Ｊ】．ＢＭＪ，１９９８，３１６：８２３—８２８．　【６】Ｃｏｌｌｉｎｓ　ＲＭ，Ａｒｍｉｔａｇｅ　Ｊ，Ｐａｒｉｓｈ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｈｅａｒｔ　ｐｒｏｔｅｃ－　ｔｉｏｎ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ａｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｌｏｗｅｒｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｓｉｍｖａｓｔｉｎ　ｉｎ　５９６３　ｐｅｏｐｌｅ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ；ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｐｌａｃｅｂｏ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ】．Ｌａｎｃｅｔ，　２００３，３６１：２００５－２０．　【７】邓正照．糖尿病脂代谢紊乱的调脂治疗【ＪＪ．中国糖尿病杂志，　２００３；ｌｌ（１）；７ｌ　７４．　【８】Ｈｏｗａｒｄ　ＢＶ，Ｒｏｂｂｉｎｓ　ＤＣ，Ｓｉｅｖｅｒｓ　ＭＬ，ｅｔ　ａ１．ＬＤＬ　ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ　ａｓ　ａ　ｓｔｒｏｎｇ　ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ｉｄａｂｅｔｉｃ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ＬＤＬ：ｔｈｅ　Ｓｔｒｏｎｇ　Ｈｅａｒｔ　Ｓｔｕｄｙ［Ｊ】．Ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒ　Ｔｈｒｏｍｂ　Ｖａｓｃ　Ｂｉｏｌ，２０００，　２０（３０）：８３０．　【９】吴鸿．２型糖尿病调脂治疗新理念与他汀类药物血管保护新认　识【Ｊ】．实用糖尿病杂志，２００５；４；６－９．　【ｌ０】Ａｕｓｔｉｎ　ＭＡ，Ｂｒｅｓｌｏｗ儿，Ｈｅｎｎｅｋｅｎｓ　ＣＨ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｗ　ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ　ｓｕｌ￣ｌａｓｓｐａｔｔｅｒｎｓ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　［Ｊ】．ＪＡＭＡ，１９８８，２６０（１３）：１９１７－１９２１．　【ｌ１】陶军，周舸．高甘油三酯血症对动脉弹性功能的影响【Ｊ】．心　脑血管病防治，２００３；３（４）：ｌ９．　【ｌ２】赵晓娟．２型糖尿病的调脂治疗策略与评价．中国实用内科杂　志，２００４，３：２４．　【１３Ｊ　Ｈａｆｆｅｒ　ＳＭ，Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ】．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２００４，２７　（Ｓｕｐｐｌ　１）：￥６８　Ｓ７１．　【１４】Ｄｅ　Ｂａｃｋｅｒ　Ｇ，Ａｍｂｒｏｓｉｏｎｉ　Ｅ，Ｂｏｒｃｈ－Ｊｏｈｎｓｅｎ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．　Ｅｘｅｃｕｔｉｖｅ　Ｓｕｍｍａｒｙ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｇｕｉｄｅ］ｍｅ　ｏｎ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｅｃ．ｎ１ｉｒｄ　ｊｏｉｎｔ　ｔａｓｋ　ｆｏｒｃｅ　ｏｆ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｓｏｃｉｅｔｉｅｓ　ｏｎ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ】．Ｅｕｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００３，２４：１６０１－１６１０．　【ｌ５】Ｇｒｕｎｄｙ　ＳＭ，Ｃｌｅｅｍａｎ　ＪＩ，Ｍｅｒｚ　ＮＢ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐｌｉ－　ｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｒｅｃｅｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　Ｐｒｏｇｒａｍ　Ａｄｕｌｔ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｐａｎｅｌ　３　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ】．　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００４，ｌｌ　０：２２７－２３９．　［１６】ＡＤＡ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃａｒｅ．Ｊａｍ，２００１，２４（ｓｕｐｐｌ　１）：￥５８一　Ｓ６１．　【ｌ７】Ｐｙｏｒａｌａ　Ｋ，Ｐｅｄｅｒｓｏｎ　ＴＲ，Ｋｊｅｋｓｈｕｓ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｓｃａｎｄｉｎａｖｉａｎ　Ｓｉｍｖａｓｔａｌｉｎ　Ｓｕｒｖｉｖａｌ　Ｓｔｕｄｙ：ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ　ｌｏｗｅｒｉｎｇ　维普资讯 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６８　中国医药指南２００８年５月第６卷第５期　Ｇｕｉｄｅ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ　２００８，Ｖｏ６，Ｎｏ５　，ｗｉｔｈ　ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ：ａ　ｓｕｂｇｒｏｕｐ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｃａｎｄｉｎａｖｉａｎ　Ｍｅｄ，２００５，３５２：２０　２８．　【２ｌ】陈新谦．新编药物学【Ｍ】．第ｌ５版．北京：人民卫生出版社，　２００２，３８３　３８５．　Ｓｕｒｖｉｖａｌ　Ｓｔｕｄｙ（４Ｓ）【ＪＪ．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，１９９７，２０：６１４　６２０．　【ｌ　８】Ｃｏｌｈｏｎ　ＨＭ，Ｂｅｔｔｅｒｉｄｇｅ　ＤＪ．Ｄｕｒｒｉｎｇｔｏｎ　ＰＮ．ｅｔ　ａ１．　Ｐｒｉｍａｒｙ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｅａｓｓｅ　ｗｉｔｈ　ａｔｏｒｖａｓｔａｉｎ　ｉｎ　【２２】Ｓｔｅｉｎｅｒ　Ｇ，Ｓｔｅｗａｒｔ　Ｄ，Ｈｏｓｋｉｎｇ　ＪＤ．Ｂａｓｅｌｉｎｅ　ｃｈａｒａｃ　ｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ａｔｈｅｒｏｓｃｅｒｏｓｉｓ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｃｏｌｌａｂｏｒｓｔｉｖｅ　ＡｔｏＲｖａｓｔａｔｉｎ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｓｔｕｄｙ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　Ｓｔｕｄｙ（ＤＡＩＳ）．Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ　Ｃｏｌｌａｂｒａｔｉｎｇ　Ｃｅｎｔｒｅ　ｆｏｒ　ｔｅ　Ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　Ａｔｈｅｒｏｓｈｃｌｅｒｏｓｉｓ　ｉｎ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　（ＣＡＲＤＳ）：ａ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　Ｄ１ａｃｅｂｏ　ｃｏｎｔｒｏ１１ｅｄ　ｔｒａｉ１　【Ｊ】．Ｌａｎｃ￣，２００４，ｌｌ０：２２７－２３９．　【ｌ９】Ｐａｎ　Ｊ，Ｖａｎｄ　ＪＴ，Ｃｈａｎ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｒｅｌｅａｓｅ　ｎｉａｃｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｔｈｅｒｏｇｅｎｉｃ　ｌｉｐｉｄ　ｐｒｏｆｉｌｅ　ａｎｄ　ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ　…．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９９，８４（９）：１００４　１０１０．　【２３】Ｂｌｏｏｍｆｉｅｌｄ　Ｒ　Ｈ，Ｓａｖｅｎｐｏｒｔ　Ｊ，Ｂａｂｉｋｉａｎ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．　Ｒｅｄｕｃｔｕｏｎ　ｉｎ　ｓｔｒｏｋｅ　ｗｉｔｈ　ｇｅｍｆｉｂｒｏｚｉｌ　ｉｎ　ｍｅｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ】．Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，２００２，５ｌ：ｌ１２０　１１２７．　【２０】Ｒｉｄｋｅｒ　ＰＭ，Ｃａｎｏｎ　ＣＰ，Ｍｏｒｒｏｗ，ｅｔ　ａ１．Ｃ　ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｔａｔｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ】．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｅａｓｓｅ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ＨＤＬ　ｃｈｏｌｓｔｅｒｏｌ：ｔｈｅｅ　ｖｅｔｅｒａｎｓ　ａｆｆａｉｒｓ　ＨＤＬ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｔｒｉａｌ（ＶＡ—ＨＩＴ）［Ｊ】．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００１，１０３（２３）：　２８２８　２８３３．　中医药治疗抗心磷脂抗体阳性反复自然流产的体会　赵良倩　中图分类号：Ｒ２７１　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－８１　９４（２００８）０５－６８－０２　连续发生自然流产达２次及以上称为反复自然流产，属于中医　“滑胎”及“数堕胎”范畴，为妇科常见病、多发病。据报道，反复自　然流产的发生率为０．４％～１．０％Ｉ　，占所有妊娠丢失的ｌ５％～２０％。其　于胞宫，胎失所养而堕。瘀不去则冲任不通，瘀不散则新血不生，　故本病治疗非化瘀安胎不可。肾气充盛，瘀去络通，冲任畅达，则胎　自安。故中医治疗本病当以补肾活血，调补冲任为主，基本用药如　病因较为复杂，除遗传因素、内分泌失调、生殖道解剖异常、感染、环　境因素外，４０％～８０％的原因不明。近年来，随着生殖免疫学的研究　下：山药、熟地、菟丝子、川断、桃仁、牛膝、红花、赤芍、红藤。　补肾药山药、熟地、菟丝子、川断药性相对平和，无论肾阳虚还是　进展，认为多数原因不明的反复自然流产与免疫因素有关　ｔ。抗　肾阴虚皆可配伍应用，活血药桃仁、牛膝、红花、赤芍、红藤等都　善治妇科瘀血证。　心磷脂抗体（ＡＣＡ）阳性是导致反复自然流产的主要免疫因素之一。笔　者对抗心磷脂抗体阳性（ＡＣＡ）所致的反复自然流产采用中医药治疗收　到较好效果，现将对本病的认识及治疗体会简述于下。　肾阳虚者酌加仙灵脾、巴戟天、肉桂等，肾阴虚者酌加山萸　肉、白芍、女贞子等，肾阴虚时，滋阴的同时佐以助阳，体现　出“阳中求阴”的学术思想，肾阳虚时，助阳的同时佐以滋阴，　体现出“阴中求阳”的学术思想；另外，夹痰湿者酌加茯苓、泽　泻、陈皮、半夏等。血瘀甚者酌加刘寄奴、苏木、丹皮等。　１肾虚血瘀．冲任不固为基本病机　肾为先天之本，元气之根，藏精，主生殖。冲任二脉本丁肾。　妇女以血为本，王冰谓冲脉为血海。任脉为阴脉之海，凡精血律液皆　属任脉所司，为妇女妊养之本，起于胞中，王冰谓“任主胞胎”。肾气　３孕前调理宜早．孕后化瘀宜缓　本病患者宜先行避孕，行孕前调理，在补肾的同时重用活血化　瘀药物，以改善患者体质，同时纠正体内的高凝病理趋向，为下次受　孕做好准备，部分患者经中药治疗，抗心磷脂抗体可转为阴性，此时　妊娠尤宜。孕后最初侧重补肾安胎，稍佐化瘀之品，既利于孕卵顺利　完成着床，又可防止体内高凝趋向的反弹。在孕卵着床之前和着床之　初，若活血太过，恐有导致孕卵难以着床或殒堕之弊。稍待时ｔ；ｔ，待　孕卵牢附于胞宫之时，再逐渐增加活血化瘀药的药味和用量，以防止　旺盛，冲任二脉精血充盈且运行通畅，胎得所养，才能保证孕育的正　常。现代医学研究认为，“血管收缩及血栓形成，最终导致脱膜或胎盘　供血不足，造成不良结局”是本型反复自然流产的基本发病机制。对于　瘀血可导致滑胎，祖国医学早有认识。《医林改错》云：“不知子官内，　先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不　能人胞胎，从旁流而下，故先见血，血即不入胞胎，胎无所养，故小　产”，指出瘀血阻于子宫，胎无所容，同时血不入胎，胎失所养而致流　产。结合现代医学研究成果及祖国医学对滑胎的认识，笔者认为本型　反复自然流产的基本病机为：肾气虚，血行不畅可成瘀，肾阴虚，虚　火亦可灼血成瘀，肾虚为本，血瘀为标。肾虚血瘀相兼为病，瘀血阻　于冲任二脉，胎失所养，而致殒堕。　２补肾活血，调补冲任为基本治法　针对本病肾虚血瘀的基本病机特点，肾虚则冲任不固，胎失所　系而堕，故本病治疗上当补肾固冲。瘀血阻滞，则冲任气血不能畅达　瘀血阻于胞脉，使胎失所养而致殒堕。尤其需要指出的是，本病孕后　的治疗是严格辨证，慎重用药，活血而非破血，要防止活血太过而导　致胎陨难留。　４孕后应常规补肾活血安胎，疗程宜足　传统的中医理论认为，对于滑胎患者，服药要超过既往流产　山东省临沂市中医医院妇科２７６００２