脑病科常见病操作流程
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一、脑卒中诊治流程
1.急性脑卒中院前急救诊治流程图
急性卒中院前急救诊治流程图 接急救电话，急救人员在在规定的时间内调度人员电话指导现场评估、监测生命体征（T、P、R、BP）、记录发病时间，测血糖、建立静脉通道，迅速对患疑似卒中患者 非卒中患者 转运至就近医1.保持呼吸道通畅，吸氧 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化 3.监控血压：血压过高或过低时，可适当选用缓和的降压药或升压电话联系医院急诊说明病情 进入院内急性卒中救治绿色通道，完成患者及资料的交接手续，并签字
2．急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程
急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程
1. 询问病史，疑似急性脑卒中。 2. 建立静脉通道，吸氧、监护。 3. 抽血化验（血常规及血型测定、肝肾功能、电解质、血糖、凝血）。 1、神经系统检查；评分；3.完善病史 1. CT阅片 2. 必要时（NIHSS≥8），完成头颅CTA） 45分钟内完 1. CTA报告； 2. 所有血液化验检查； 3. 床边心电图； 发病时间≤小时 发病时间在小时内静脉尿激酶溶栓/或有溶栓禁忌的前循环如无溶栓禁忌,家属谈话签 请介入小组会DSA下行桥接治rt-PA Kg(最大剂量90mg)，10%配置溶液1分钟内静脉推注， 生命体征检测（血压、血糖、神经系统神经系统评估无明显好转或进行性加 24小时NIHSS评分+头颅
3.急性缺血性卒中急救诊治流程图
急性缺血性卒中急救诊治流程图
≤ 确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室不同意静脉溶询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成通知卒中急诊人员（电话联系） 急诊科 门诊 疑似卒中患者（120转运或自行到院） 前循环6-大动脉闭塞 或静脉溶栓无效，介入后循环≤12h 阿替普酶静 尿激酶静脉 时间窗内静脉溶栓无效 者可桥接治疗
按内科专科治疗指南实施相关治疗，桥接：动脉并注意 密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，
4.急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
记录患者基本信息：体重、血压、血糖等 rt-PA Kg(最大剂量90mg) 生命体征监测 （血压、血糖、神经系统评估） 剧烈头痛、急性血压升1. BP：rt-PA输注后，105-180mmHg 0-2h 15min/次 2-8h 30min/次 8-24h 60min/次 2. 神经系统评估（NIHSS）: rt-PA输注后 0-2h 15min/次 2-8h 30min/次 8-24h 60min/次 3. Glu：初次血糖>L(200mg/dl)或有糖尿病病史者，24h内7点血糖监测 4. 24h内金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物 停用rt-PA 无颅内出血： 有颅内出血 24h NIHSS评估+头颅CT/MRI 急查血常规、凝血功能 必要时，输注5~8U血小板或新鲜冰冻血浆或凝血因子
5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图
疑似卒中患者（120转运或自行到院） 急诊科 门诊 通知卒中救治小组人员（电话联 询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS评分，完善ECG， NIHSS≥8分疑似脑血管 NIHSS﹤8分患者或者拒 不同意动 绝进入桥接治疗的静脉溶栓同时启动血管内治 静脉溶栓 静脉溶栓无效（患者 家属同意血管内治 疗）或者经多模影像 动脉溶机械取静脉使用rt-PA或尿激酶静脉溶栓同时，予以完善血管内治疗按内科专科治疗血管成形术，必要时血管内指南实施相关治疗，并注意调节
密切监测生命体征、各项评分量表评估病情及疗效、进入NICU重症监护治
静脉溶栓后常见并发症的处理
Rt-PA静脉溶栓后常见并发症的处理
1. 出血转化的处理
出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中
立即检测： 凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶 时间、纤维蛋白原） 血常规（全血计数） 查看化验结果 给予冷沉淀物和血小板 神经外科会诊 2.系统性出血 立即停止使用rt-PA
怀疑出血转化 停止rt-PA 立即做头CT平扫 准备6单位血小板 准备6-8单位冷沉淀物 CT提示出血 是 否 继续溶栓 检测凝血功能（PT、APPT、纤维蛋白质）、全血计数及配血 适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环 抗纤溶治疗：氨甲环酸
如纤维蛋白原过低（<1g/L），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII因子）
3.血管再闭塞的处理
根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生
联合应用GPIIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞
4.血管源性水肿的处理
如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗
一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素
当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅 因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用 5.过敏的处理
过敏 停止rt-PA 紧急医疗评估：A气道，B呼吸，C循环 根据严重程度治疗 轻者静注类固醇和抗组胺药物 重者肾上腺素（雾化吸入或肌注）及气管插管 急诊医学团队
7、短暂性脑缺血发作诊治流程图
短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图
疑似卒中/TIA
否 完成相关病因检查及治疗
头颅CT判定是否出否 脑 梗 塞 是 按脑出血诊治流程 TIA ABCD2≥3 ABCD2<3 两天内完成 病因学检查 是 卒中门诊/病房 根据病情可选择相关检查 (进入缺血性脑卒中诊治流
颅外颈动脉狭窄：
颅外椎动脉狭窄伴锁骨下动脉狭窄和
颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%
对于近期发生 TIA 有症状性颅外椎动
头臂干狭窄：支架 合并同侧颈动脉颅
8．急性脑出血诊治流程图
急性脑出血诊治流程图
疑似脑卒中患者
脑室出血 脑出血 蛛网膜下腔出头颅CT判定是否出是 完善血常规、生化、血凝等及神经功能缺损评分NIHSS和否 按缺血性卒中诊治
依据Graeb评分选择是否有手术指针 总分为12分， 是否有手术指有 否 入蛛网膜下腔出血治疗根据相关脑出血手术治疗指南确定手术治疗
入卒中与家属沟通，是否同意否 是 按脑出血相关内科治疗指南确定治疗方案：包括外周血压、颅内压管理，止血药物应用，抗血管痉挛，激素治开颅手微创手疗和神经保护剂使用，以及呼吸道管理、体温控制、预防应激性溃疡、维
单元
9．自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图
疑 似 SAH 患 者--突发头痛、意识障碍、 癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损、脑膜 是 否 CT阴 头部CT检查确诊 行腰穿确诊 进入其他 是 及GCS立即完善肝、肾功能、心肌绝对卧床休息、保持生命体行Hunt-Hess 量表临床评估酶、凝血功能、心电图，甲状征平稳、大便通畅、抗血管 完善CTA，DSA，确
无 4周后复查 阴性 随访
有 阳性 阳性 行动脉瘤介入栓塞手术或开颅夹闭手保守治疗 随访
10.去骨瓣减压手术外科操作流程图
去骨瓣减压手术诊治流程图
密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介 确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室同意静脉溶栓者 不同意静脉溶按溶栓诊治流程 按内科专科治疗指件的医院 南实施相关治疗，并注意 时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗或转有介入治疗条病情进一步加重，GCS评分≥5分，≤13分，无瞳孔散大或患侧瞳孔不同意手
继续保守治
