中国继续医学教育第７卷第１６期＿｝１ 膀胱癌开放手术和经尿道膀胱肿瘤电切治疗临床分析 蒋喜涛 １．２方法 【摘要ｌ目的探讨并分析膀胱癌的手术治疗方法效果。方法对２０１３年 １．２．１开放手术（１）膀胱肿瘤局部切除及电灼术。肿瘤只浸润粘 １月～２０１４年１２月采取开放手术和经尿道膀胱肿瘤电切治疗的方法的 膀胱癌患者资料进行分析。结果经治疗所有患者均痊愈出院，手术治 疗中经尿道膀胱肿瘤电切手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间及术后 恢复均小于开放性手术治疗。结论膀胱肿瘤的治疗以行手术治疗为主， 具体手术的范围和方法应根据肿瘤的分期、分级、病理类型及肿瘤的大 膜或粘膜下层，恶性程度较低、基底较细的Ｔａ和Ｔ １期膀胱乳头 状瘤或肿瘤数目较多经内窥镜手术有困难者或在缺乏经尿道手术 器械时。充分显露膀胱，明确肿瘤部位。用手术刀将肿瘤切除或 电灼器将肿瘤电灼切除。如发现肿瘤基底较宽或已浸润粘膜下层 或浅肌层，需将肿瘤周围正常或不正常的粘膜切除。并切除肿瘤 基底部的膀胱肌层，电灼不当有可能导致肿瘤组织残留。（２）部 小、部位等。经尿道膀胱肿瘤切除术是一种非侵入性治疗浅表性膀胱肿 瘤，具有损伤小，恢复快，可重复以及保存膀胱功能等特点。 【关键词】膀胱癌；开放性手术；经尿道膀胱肿瘤电切手术 【中图分类号】Ｒ６９４ 【文献标识码】Ｂ Ｉ文章编号ｌ １６７４－９３０８（２０１５）１６－００７１－０２ ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４—９３０８．２０１５．１６．０５５ Ａｎａｌｙｓｉｓ ＣＨｎｉｃａｌ ｏｆ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ Ｕｒｉｎａｒｙ Ｂｌａｄｄｅｒ Ｏｐｅｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ Ｃ—ｕｒｅ ｏｆ Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ Ｂｌａｄｄｅｒ Ｔｕｍｏｒ 分膀胱切除术。适用于范围较局限的浸润性乳头状癌；远离膀胱 三角区及颈部区域的肿瘤；ＴＵＲ不易切除部位的肿瘤；膀胱憩室 肿瘤。部分膀胱切除术主要优点是保留了膀胱功能，不作尿流改 道，不影响性功能口】。缺点是不适宜于多发性膀胱肿瘤，不能根 除已有的肌层淋巴管内微转移，可能有局部复发。（３）全膀胱切 除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；肿瘤位于膀胱颈部的浸润性肿瘤； ＪＩＡＮＧＸｉｔａｏ Ｈｅｇａｎｇ Ｃｉｔｙ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ ＨｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ， Ｈｅｇａｎｇ １５４１０１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ Ｏｂｊｅｅｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ 除术。适用于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切 ｕｒｉｎａｒｙ ｂｌａｄｄｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｈｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｏｏｋ ｔｈｅ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｍｏｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＡＲｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄａｎｄ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ，ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ ｃｕｔ ｅｌｅｃｔｒｉｃｉｔｙｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ 反复复发的浅表性膀胱癌；多灶性原位癌腔内化疗失败，级别迅 速升高者，或原位癌侵犯前列腺尿道及远端尿道者。手术范围是 切除整个膀胱，男性还须切除前列腺和精囊，同时应作尿流改道。 根治性膀胱全切术还应包括盆腔淋巴结清扫。 １．２．２经尿道膀胱肿瘤电切在膀胱镜检查和经尿道手术过程中一 ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｍｏｒ，ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ，ｂｌａｄｄｅｒ ｉｒｒｉｇａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ＷａＳｌｅｓｓｔｈａｎｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＢｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒｉｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｈｅｒａｐｙ．Ｓｃｏｐｅ ｔｎｄ ａｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ａ ｐａｒｔｉｃｕｌａｒ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｕｍｏｒ ｓｔａｇｅ， ｇｒａｄｅ，ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｙｐｅ ａｎｄ ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ，ｌｏｃ￣ｉｏｎ ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｎｌｏｒ ｉｓ ａ ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｐｅｒｉｃｉｆｌｂｌａａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒｗｉｔｈｌｅｓｓ ｄａｍａｇｅ，ｑｕｉｃｋ ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｒｅｐｅａｔａｂｌｅ，ａｌｍｏｓｔ 般采用蒸馏水进行膀胱灌注，因为蒸馏水具有细胞溶解性，在理 论上能减少膀胱内肿瘤细胞在其他地方种植的可能性，目前对于 预防性抗生素的使用有一定的争议。但是没有发现感染和肿瘤的 ｒｉｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ａｓｗｅｌｌａｓｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｂｌｄｄｅｒｆａｉｍｃｔｉｏｎ． ＩＫｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅ￣Ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｎｌｏｒ ｓｕｒｇｅｒｙ 组织分级分期之间有任何联系。术前应该给予预防性抗生素，一 般首选一代头孢菌素。手术一般在硬膜外或全麻下进行，也有学 膀胱癌是最常见的恶性肿瘤，约占男性泌尿生殖系肿瘤的 者提出局麻的方法口］。首先用活检钳将病变组织尽可能多地夹取 ６０％，且发生率有逐年增加的趋势。按组织发生学分为两大类： 并分别送检以确定肿瘤浸润的深度。和电切镜比较而言，活检钳 上皮性和非上皮性。膀胱癌中以膀胱上皮性肿瘤为主，约９５％包 对组织没有烧灼作用可以提供更好的病理学标本。如前所述，随 括：移行细胞癌，乳头状瘤，鳞状细胞癌，原位癌，腺癌。手术 机活检是非常重要的，包括前列腺部尿道粘膜。对于病理学类型 治疗是治疗膀胱肿瘤的主要手段 】。其手术方式常有以下几种： 和组织学特点已经清楚的或肿瘤复发的患者可以直接对肿瘤进行 膀胱肿瘤局部切除及电灼术、部分膀胱切除术。全膀胱切除术适 广泛彻底的电切、电灼或激光处理。（１）乳头状病变。大部分的 用于肿瘤范围较大，多发分散的肿瘤、膀胱三角区肿瘤、膀胱颈 乳头状移行细胞癌较小（大约１～３ ｃｍ）且组织学分级较低，一 部浸润性肿瘤、膀胱鳞状细胞癌等。经尿道膀胱肿瘤电切术仅适 般位于膀胱侧壁或后壁容易处理，如果病变靠近膀胱颈或输尿管 用于浅表性膀胱癌，但可减少手术造成损伤，提高术后生存质量。 口则较复杂。电切一般从肿瘤的前端开始，像前列腺电切一样逐 对２０１３年１月～２０１４年１２月收治的膀胱癌患者采取开放手术和 渐向尾侧移［４ｊ。要严密控制出血量，否则会影响视野妨碍操作。 经尿道膀胱肿瘤电切治疗的方法。具体报道如下。 肿瘤基底部周围１ ｃｍ的区域都要进行电灼处理。操作完毕后应当 １资料与方法 １．１一般资料 看到明显的膀胱肌肉纤维组织，而不是肿瘤浸润的颗粒状表现。 对于多发性的乳头状病变的处理决定于其位置、大小和手术者的 经验。通常先处理小的或位于膀胱顶部的病变，使出血流向膀胱 选取２０１３年１月 ２０１４年ｌ２月收治的２０例膀胱癌患者， 其中男１５例，女５例，年龄３４～７６岁，平均（５４－４－５）岁。病 底部而不影响术者的视野。（２）浸润性病变。和乳头状病变比较 程５天一１个月，平均（１０±３）天。临床表现以无痛性全程肉眼 而言浸润性病变通常较固定，分期高。双合诊能触及的肿块则至 血尿为主，伴血块１４例，膀胱刺激症状５例，排尿困难１例。临 少为Ｔ ３ ａ期，如果肿块较固定则可能为Ｔ ３ ｂ期。电切一般从肿 床分期：Ｔｉｓ期３例，Ｔ １期９例，Ｔ ２期７例，Ｔ ３期１例。采用 瘤顶部开始，需控制好出血口］。先切除大部分体积的肿块然后再 经尿道膀胱肿瘤电切治疗１０例，开放手术１０例。 处理基底部和邻近的膀胱壁组织。一般应切到膀胱的肌肉层，必 要时要看到膀胱周围的脂肪组织。发生尿外渗一般较轻，如果患 作者单位：１５４１０１黑龙江省鹤岗市人民医院 者尿液无菌只要进行膀胱导尿引流即可恢复。如果有严重的出血 ７２ Ｃｈｉｎａ Ｃｏｎｔ／ｎｕ／ｎｑ Ｍｅｄｉｃａ｜Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ Ｖｏ１．７ Ｎｏ １６ 伴有明显的下腹疼痛可能发生了较大的膀胱穿孔，此时需要关闭 管内留置支架管。也有在电切前插管，但此法有将瘤细胞推入上 穿孑Ｌ同时进行膀胱周围引流。 ２结果 尿路的危险，故应谨慎从事。膀胱侧壁肿瘤电切时刺激闭孑Ｌ神经， 使患者大腿剧烈内收，造成膀胱穿孔等意外【ｌ。Ｊ。此类患者应采 取全麻并辅以肌松药物，操作较为安全。膀胱憩室内肿瘤宜活检 经尿道膀胱肿瘤电切手术治疗１０例，平均手术时间５０ ｍｉｎ。 失血量平均＜５０ ｍｌ；术中无并发症发生。术后留置尿管３天，平 而非电切。电切镜既难以达到病变部位，又易造成穿孑Ｌ。故应采 均住院时间７天。开放性手术治疗１０例，平均手术时间８０ ｍｉｎ， 疗所有患者均痊愈出院，手术治疗中经尿道膀胱肿瘤电切手术时 取膀胱部分切除或膀胱全切术。浅表性膀胱肿瘤术后复发率约为 因此浅表膀胱肿瘤术后，临床随访在整个膀胱肿瘤治疗过程中具 失血量平均＜１５０ ｍｌ，留置尿管７天，平均住院时间１５天。经治 ５０％～７０％，其中１０％～２ｏ％￣１０瘤复发恶性程度和浸润深度增高， 间、术中出血量、膀胱冲洗时间及术后恢复均小于开放性手术治疗。 有重要意义。在预防复发治疗期间应每３个月做１次膀胱镜检查。 ３讨论 如果随访期间出现肉眼血尿，应随时提早作膀胱镜复查。同时应 膀胱镜复查。如肿瘤复发，且分级分期增加，可考虑行根治性手 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，其中移行细胞癌约 定期作尿常规及脱落细胞病理学检查，若有复发可疑，应提早做 占９０％，鳞癌和腺癌各占２％～３％，非上皮性肿瘤较罕见。 ６５％～９５％的膀胱癌表现为表浅的乳头状移行细胞癌，该类肿瘤 术切除；首次复查应随机活检，即使正常粘膜，以确定尿路上皮 通常行经尿道手术处理如活检、电凝、激光等【６ｊ。浸润性肿瘤则 细胞变异程度及是否存在原位癌。 要视具体情况而定。对于局限性浸润及肌层的乳头状肿瘤，或者 全身情况较差的患者可以行经尿道手术将肿瘤彻底切除，直到周 围组织病检结果为阴性为止。一般对浸润性膀胱癌都提倡行根治 参考文献 … 那彦群． 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［Ｍ］．北京：人民卫生 出版社，２００７：１５０－１５９ 性膀胱切除，并行尿流改道。通常要在术前行经尿道多处活检以 确定肿瘤浸润的范围和深度。患者一般表现为血尿、排尿困难以 及尿频等，部分患者是在行前列腺电切时偶然发现。上尿路造影 可以了解肾脏、输尿管、膀胱的情况以确定血尿的来源。ＣＴ扫描 在确定膀胱肿瘤浸润的范围和深度上具有一定的优势。确诊还是 依赖于膀胱镜检查，医生可以在检查中确定病变的大小，位置尤 ［２】 洪宝发，蔡伟，符伟军，等．选择性绿激光汽化术治疗良性前列 腺增生的临床研究Ⅱ］．中华泌尿外科杂志，２００５，２６（１）：１７—１９． 『３１ 王耀平，张琼，贾德平，等．局麻下经尿道膀胱肿瘤电切术治疗 高龄高危浅表性膀胱肿瘤Ｕ］．临床误诊误治，２００９，２２（６）：１０７． ［４］ 肖春雷，田晓军，李选，等．经尿道膀胱肿瘤电切术后单次髂内 动脉栓塞化疗治疗难治性膀胱癌 中华微创外科杂志，２００６， ６（１２）：９７３． 其是与输尿管口及膀胱颈的位置关系以及肿瘤是固定还是乳头状。 是多发还是单发等许多重要信息相关 ］。膀胱双合诊检查也很有 意义，如果肿块可触及且活动度较大则提示肿瘤分化良好；如果 肿块较固定则可能分化差或浸润较严重＿８】。这些检查结果和患者 的一般健康状况及既往病史综合起来对决定治疗方案具有重要意 义。腺癌就临床分期而言，与移行细胞癌相似。因患者就诊时多 为晚期，故预后不佳。根治性膀胱全切除治疗膀胱癌最为有效。 【５］ 罗宏，周宏，李元，等经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浸润性膀胱 癌［Ｉ１ｌ现代肿瘤医学，２００６，１４（１１）：１４２３ ［６］ 孙斌，钟华，李贤初，等浸润性膀胱癌的处理ＵＪ．空军总医院 学报，１９９５，１１（４）：２２３． ｆ７］ 周俊，袁建华，杨文铎，等浸润性膀胱癌术前动脉化疗的疗效 分析＿Ｉ１ 中华泌尿外科杂志，２００３。２４（８）：５４２－５４４ 【８】 沈益君，叶定伟，等．浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗进展ｕ Ｊ＿ 中国癌症杂志，２００７，１７（３）：２６５． 【９】 徐鸿毅，邱学德 积极开展原位尿流改道的研究Ⅱｌ＿中华泌尿 外科杂志，２００７，２８（８）：５０９． 经尿道膀胱肿瘤切除术对于广基性膀胱癌及膀胱镜难以达到 的部位，必须行膀胱部分切除【９】。如肿瘤侵及输尿管口，电切时 ［１ｏ］ 孙晓南，胡建斌，杨起初，等膀胱癌保存膀胱术后综合治疗预 暂不考虑输尿管口，只是在电灼时避开输尿管口即可，接着输尿 防复发的疗效［『１．中华放射肿瘤学杂志，２００１，１０（３）：１４５． 翼点入路低位大骨瓣开颅在重型脑外伤合并Ｊ９奁 治疗中的价值分析 李海洲 Ｉ文章编号】１６７４—９３０８（２０１５）１６—００７２—０２ ３９６９ｄ．ｉｓｓｎ．１６７４—９３０８．２０１５．１６．０５６ 【摘要】目的探讨翼点入路低位大骨瓣开颅治疗重型脑外伤合并脑疝的 ｄｏｉ：１０．Ａｎａｌｙｓｉｓ Ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｐｔｅｒｉｏｎ Ａｐｐｒｏａｃｈ Ｌｏｗ Ｌａｒｇｅ Ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｉｎ 效果。方法选取８ｏ例脑外伤合并脑疝患者随机分为两组，对照组行常 Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｅｖｅｒｅ Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｔｒａｕｍａ Ｃｏｍｂｉｎｅ Ｗｉｔｈ Ｃｅｒｅｂｒａｌ 规大骨瓣开颅术，观察组行翼点入路低位大骨瓣开颅术。结果观察组 Ｈｅｒｎｉａ 术后４８ ｈ，脑池显示率、瞳孔回缩率均高于对照组，脑梗死及并发症发 生率均低于对照组，Ｐ＜０．０５，差异具有统计学意义。结论对重型脑外 伤合并脑疝患者予以翼点入路低位大骨瓣开颅术，可减轻患者颅内压， 扩充颅腔容积，对脑创伤修复也有帮助。 Ｌ１ＨａｉｚｈｏｕＸｉｎｇ＇ａｎＬｅａｇｕｅＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｉｎｇ＇ａｎＬｅａｇｕｅ１３７４００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｌｏｗ ｐｔｅｒｉｏｎ ｌａｒｇｅ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｔｒａｕｍａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａ１ ｈｅｒｎｉａ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｅｌｅｃｔｅｄ ８０ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｔｒａｕｍａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｒｎｉａ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｒａｎｄｏｍｌｙ，ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｄｏｐｔ ｌａｒｇｅ ｔｒａｕｍａ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｒｏｕｔｉｎｅ，ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｒｏｕｐ ａｄｏｐｔｇ ｌｏｗｅｒ ｐｔｅｒｉｏｎ ｌａｒｇｅ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ．Ｒｅｓｕｉｔｓ Ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｆｔｅｒ ４８ ｈｏｕｒｓ，ｃｉｓｔｅｍａｌ ｄｉｓｐｌａｙ 【关键词】翼点入路；大骨瓣开颅；重型脑外伤 【中图分类号】Ｒ７４２ 【文献标识码】Ｂ 作者单位：１３７４００内蒙古兴安盟人民医院神经外科 ｒａｔｅ．ｐｕｐｉ１ ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ ｒａｔｅｓ ｈｉｇｈｅｒ，ｃｅｒｅｂｒａ１ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
