合同编号：
梅大高速公路（梅县三角至大埔三河段）
第×合同段
结 算 书
甲供材料（临供或正供××）
甲方： 乙方：
2014年 月 日
梅大高速公路梅县三角至大埔三河段
第×合同段甲供材料（临供或正供××）结算书
甲方： 乙方：
鉴于目前甲方在梅大高速公路梅县三角至大埔三河段项目中所承担的工程施工任务已经完工。乙方供应甲方材料(临供或正供××)已经完成，双方签订的《××供应合同》已执行完毕。经双方协商，同意根据双方合同所确定的各项原则，对上述××临供合同进行最终结算。并就临供或正供××最终结算有关事宜达成如下协议：
一、双方确认：乙方自？年？月起始供甲方钢筋至？年？月止临供或正供××供应结束。累计供应时间为？个月，双方按期结算累计共？期。（月度结算表？份统计下列数据的唯一依据，月度结算表附后）。
二、双方确认：钢筋临供或正供××合同期内乙方累计供应甲方××的数量及金额如下：
钢筋格式：
结算项目名称/品牌 φ6.5线材 φ8线材 φ10线材 φ10螺纹 φ12螺纹 φ16螺纹 φ20螺纹 φ22螺纹 φ25螺纹 φ28螺纹 单位 数量 金额 备注
φ32螺纹 供应商调差费用 结算总计 水泥格式：
结算项目名称/品牌 水泥P.O42.5袋装 水泥P.O42.5散装 水泥P.O42.5R袋装 水泥P.O42.5R散装 水泥PⅡ52.5R散装 水泥PⅡ52.5R袋装 供应商调差费用 结算总计 单位 数量 金额 备注 钢绞线格式：
结算项目名称/品牌 钢绞线￠15.24 供应商调差费用 结算总计 单位 数量 金额 备注 沥青格式：
结算项目名称/品牌 壳牌PG-82-10改性沥青 供应商调差费用 结算总计 单位 数量 金额 备注 备注：施工合同**暂定单价为？？元/吨，累计施工调差费用为？元，详见附件2、3；
三、双方确认：上述××供应数量及金额为本结算书甲、乙双方所签订的《××供应合同》的最终结算数量及最终结算金额，且乙方已开具了上列金额等额的交给甲方。
四、本结算书未尽事宜，双方同意另行协商解决。 五、本结算书壹式陆份，项目业主、甲方、乙方各执贰份。 附件：1、月度临供或正供××结算表
2、梅大高速公路×标段×年第×季度××价格调整表或者 梅大高速公路×标段×年第×季度钢筋调差统计表或…… 3、材料补差价汇总 4、合同协议书以及相关文件
甲方： ﹙签章﹚ 法定代表人或授权的代理人（签名）： 签订日期：
乙方： ﹙签章﹚ 法定代表人或授权的代理人（签名）： 签订日期：
