儿童肾病综合征

原发性肾病综合征（PNS）是儿童常见的慢性疾病，估计年发病率约2-6/100,000，患病率为6/100,000，可以发生在任何年龄，2-6岁多见，男孩多见，男：女约为3:2。 一、病因

迄今为止PNS的发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括肾小球滤过膜电荷屏障受损；免疫功能紊乱，肾小球通透因子及血管因子表达的异常；足细胞相关分子的表达异常；遗传易感性等。 二、临床表现

可有前驱感染的病史，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症。体检可以发现眼睑、颜面和四肢水肿，常呈凹陷性，重度水肿常伴有胸水、腹水和阴囊等全身性水肿。 尿检可见大量蛋白尿，24h尿蛋白定量大于50mg/kg，血白蛋白小于25g/L，部分患儿可合并血尿、高血压。

三、实验室和其他特殊检查 1.必须检查的项目：

⑴血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；

⑵24小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量蛋白； ⑶肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白； ⑷CD系列，免疫球蛋白、补体； ⑸乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV； ⑹PPD试验；

⑺婴幼儿检测甲状腺功能。

2. 排除继发性因素，如感染EB病毒和巨细胞病毒检查； ASO；ANA，ANCA和A-ds-DNA等检查

3. 腹部B超、胸片、心电图、肾活检肾组织病理检查等。

肾活检指征：①PNS患儿年龄≤1岁或≥10岁；②激素耐药型肾病综合征；③肾炎型肾病综合征；④单纯型肾病并出现激素依赖或频复发，需加用环孢素A和他克莫司前。 四、诊断 1. 诊断标准：

⑴1周内3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或随机或晨尿尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0，24h尿蛋白定量≥50mg/kg；

⑵低蛋白血症，血浆白蛋白低于25g/L； ⑶高脂血症，血浆胆固醇高于5.7mmol/L； ⑷不同程度的水肿。

诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。 2.临床分型：

⑴单纯型肾病:仅有上述表现者；

⑵肾炎型肾病：除以上表现外。尚具有以下4项之1或多项者：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/高倍镜视野(HPF)，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压(血

压超过同年龄、同性别、同身高的第95百分位)，并除外使用糖皮质激素等原因所致；③肾功能受损，肾小球滤过率下降，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。 3.按糖皮质激素(简称激素)治疗反应可分以下3型：

⑴激素敏感型NS(Steroid-sensitive NS，SSNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量（2mg/kg/d)或60mg/m/d)）治疗≤4周尿蛋白转阴者。

⑵激素耐药型NS(Steroid-resistant NS，SRNS)：以泼尼松/泼尼松龙足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。

⑶激素依赖型NS(Steroid-dependent NS，SDNS)：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。 4.PNS复发与频复发

⑴复发(Relapse)：连续3天，晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++)，或24 h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0。

⑵频复发(Frequent relapse，FR)：指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。 5.PNS的转归判定

⑴临床治愈：完全缓解，停止治疗>3年无复发。 ⑵完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常。 ⑶部分缓解(PR)：尿蛋白阳性<(+++)。 ⑷未缓解：尿蛋白≥(+++)。 五、治疗 1.糖皮质激素治疗

常规治疗方案分为两个阶段，⑴诱导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙)60mg/m·d)或2mg/(kg·d)(按身高的标准体重计算)，最大60mg/d，分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。⑵巩固维持阶段：隔日晨顿服2mg/kg或60mg/m，共6周，然后逐渐减量，初治疗程七至九个月。

2.非频复发的PNS患儿的治疗

积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解；若感染控制后仍不缓解，⑴重新诱导缓解：泼尼松(泼尼松龙)每日60mg/m或2mg/kg、d(按身高的标准体重计算)，最大剂量60mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3 d后改60 mg/m或2mg/kg/d，隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量；⑵在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服。 3.激素依赖及频繁复发的PNS的治疗 ⑴激素的使用

①拖尾疗法：诱导缓解后泼尼松/泼尼松龙每4周减量0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量（0.25-0.5mg/kg），隔日口服，连用9-18个月。

②在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服激素0.5mg/kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7天。

⑵免疫抑制剂的治疗：对于激素依赖、频繁复发及不能耐受长期激素治疗的PNS患儿患者，加用免疫抑制剂等非常必要。可以加用环磷酰胺、环孢霉素、霉酚酸酯、FK506、美罗华（抗CD20单克隆抗体）等。

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①环磷酰胺（CTX）口服剂量2～3mg/kg/d，时间8周，累积量不超过200mg/kg；每月1次静脉冲击治疗，500mg/(m/次)，共六次，累积剂量﹤150mg/kg，环磷酰胺治疗的主要副作用有脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎，严重感染，注意随访血常规及肝肾功能。

②环孢素A 环孢素A剂量为3～7mg/kg/d，或者100~150 mg/m/d，调整剂量使谷浓度维持在80-150ng/ml，时间1-2年，治疗 3~6个月后，症状缓解可逐渐减量，其最小维持剂量个体差异较大，一般使血药浓度维持在40~70 ng/ml，如果减量或停药过程中，肾病复发，可再次加大剂量。但应注意若血肌酐上升超过用药前的30%也应停用。环孢素长期治疗可能引起肾毒性。因此环孢素用药时间两年以上应行肾活检了解有无慢性肾毒性的组织学证据。可以联合应用恬尔心（地尔硫卓）1.5-2mg/kg/d或者酮康唑（50mg/d），可以提高CsA的血药浓度，减少CsA的用量，可以减轻肾损害的发生率，降低治疗费用。

③霉酚酸酯 剂量20-30mg/kg/d或者800-1200mg/m/d，最大剂量1g，每日两次，治疗时间12~24个月，注意胃肠道副作用，随访血常规及肝肾功能。

④他克莫司（FK506）儿童常用剂量0.1mg-0.15mg /kg/d，分两次服用，维持血药浓度5-10μg/L，12-24个月，其生物学效应是环孢素的10~100倍，副作用较环孢素少，但应注意随访肾功能。

⑤利妥昔单抗(rituximab) （美罗华）作为抗CD-20单抗，可以应用于诱导缓解阶段，剂量375mg/m，注意随访CD系列中CD19+细胞计数。 4.激素耐药肾病综合征（SRNS）的治疗

SRNS儿童常见病理类型：以非微小病变为主包括局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)、膜性肾病(MN)。微小病变(MCD)初治时只有少部分患儿出现激素耐药，免疫荧光以lgM或Clq沉积为主的肾病患儿常出现激素耐药。 激素耐药型肾病的治疗相对棘手，需要结合患儿肾脏病理改变、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂，严格掌握适应证，避免过度用药以及因药物治疗带来的毒副作用。常用药物环磷酰胺、环孢霉素、酶酚酸酯、FK506、美罗华（抗CD20单克隆抗体），详见激素依赖性PNS的治疗 5.重视辅助治疗：

⑴水肿的治疗：根据病情可以选择，双氢克尿噻1-2mg/kg/d,每日2-3次；安体舒通1-3 mg/kg/d,每日2-3次；或速尿（呋塞米）1-2mg/kg/次,每日2-3次，最大剂量6mg/kg/d；泽通（托拉塞米）1-2mg/kg/次, 每日2-3次；低分子右旋糖酐5-10ml/kg/次，静脉推注或者快速滴注后半小时呋塞米静脉推注；严重水肿或血浆白蛋白＜15g/L，可输注白蛋白0.5-1g/kg/次，辅以静脉输注呋塞米1-2mg/kg/次，注意水电解质的平衡。

⑵抗凝治疗：持续严重水肿、激素耐药、高凝状态或静脉血栓形成等，可选用潘生丁3-5mg/kg/d，分3次口服；低分子肝素50-100IU/kg/d皮下注射治疗，有血栓形成时，可以选择尿激酶治疗，2-4万单位/d,连用3-7天，华法令0.1-0.3mg/kg/d，作为维持治疗，小剂量开始注意监测凝血功能，国际标准化比值维持在1.5-2.5。

⑶ACEI和(或)ARB是重要的辅助治疗药物，福辛普利（蒙诺，ACEI）0.2mg/kg/d，10mg/d, 最大0.6 mg/kg/d，40mg/d,洛沙坦（科素亚，ARB）0.7mg/kg/d，50mg/d，最大1.4 mg/kg/d，100mg/d,不仅可以控制高血压，而且可以降低蛋白尿和维持肾功能。 ⑷有高脂血症存在可考虑使用降脂药物如他汀类药物。 ⑸低盐饮食，1g/d；同时辅助VitD3和钙剂的治疗。

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六、随访

1.每周尿常规一次；

2．每月常规随访尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白（阴性加做尿微量蛋白系列）、 血常规、血压、身高、体重、生长曲线；

3．激素诱导治疗4周复查尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白（阴性加做尿微量蛋白 系列）、肝肾功能，血浆蛋白，血脂水平；根据病情每6-12个月复查上述指 标及免疫功能指标。 4.复发时，随访以上指标。

5.长期激素治疗时：每3-6个月随访血糖、生长曲线，评价骨龄，骨密度， 每6-12个月眼科正规检查。

6.用环孢素A（FK506）治疗时：初始治疗时，建议每月复查肝肾功能、电 解质，血常规，尿微量蛋白检测，CsA（FK506）浓度（稳定后3个月一次）。 7.对于顽固性蛋白尿：血常规，凝血功能，胆固醇，血脂，肝肾功能（均 3-6个月一次），甲状腺功能检测（每年1次）。

IGA肾病

IgA肾病（IgA nephropathy）是当今世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。疾病的临床表现（单纯血尿至大量蛋白尿或肾功能不全）、病理类型（轻度系膜病变至肾小球硬化）或疾病进展程度（尿检正常至终末期肾病）错综复杂。 一、病因与发病机制

1．免疫机制：IgA肾病的病因和发病机制目前仍不明确。多数学者认为本病是含有IgA的循环免疫复合物在肾脏内沉积而引起的。复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道粘膜处感染的病毒、细菌或食物中的某些成分有关。目前相关的研究多集中于沉积在系膜区的IgA1的分子结构、合成部位、生物学特点及其沉积机制上。研究结果提示，IgA肾病患者IgA1水平显著高于正常人，IgA1存在糖基化的异常且IgA1分子所带净负电荷显著高于正常人，这些均可导致IgA1与肾小球系膜细胞的结合能力明显增强。

2．遗传机制：遗传因素在IgA肾病的发生、发展中占有重要的位置，部分患者具有家族聚集现象。近年来的研究显示，胚泡激肽基因、血管紧张素原基因、Megsin基因、白细胞介素－1受体拮抗剂基因、IL－4基因等多种基因多态性均与本病的发生和进展有关。 二、临床表现

IgA肾病临床上以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿为主要表现，但此病个体差异大，可有多种临床表现，轻重不一。儿童中IgA肾病发病的高峰年龄为9岁～10岁，男女之比为2:1～6:1。多数病人在血尿发作前1天～3天或同时有呼吸道或消化道感染症状，发作间歇期尿检可正常或有持续镜下血尿。部分患儿隐匿起病，在常规检查中因镜下血尿而被发现。除上述典型表现外，也有部分患儿以急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎甚至慢性肾功能不全而起病。

根据患儿的临床表现可分型为：①孤立性血尿型（包括肉眼血尿和镜下血尿型）；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。

三、实验室及特殊检查

IgA肾病是免疫病理诊断名称，需行肾活检病理检查明确诊断：光镜下以系膜增生为主要表现；免疫荧光检查系膜区有显著的IgA弥漫性沉着为本病最特征性的改变，也是诊断本病的必要条件；电镜检查除系膜增生外，突出表现是系膜区有电子致密物沉积。 目前，IgA肾病尚无统一的、完善的病理分型方法，目前临床使用较多的分型方法包括1982年WHO病理分级标准、Lee氏分级系统和Hass分级系统（见表1和表2），2009年国际IgA肾病协作组联合肾脏病理学会又发表了“IgA肾病牛津分型”（见表3）。 1982年WHO病理分级标准为：I级为轻微改变，光镜大多肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生，无小管及间质损害；II级为不严重变化，少于50%的肾小球有系膜增生，罕见硬化、粘连和小新月体，无小管和间质损害；III级为局灶节段性肾小球肾炎，局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连和小新月体，偶有局灶间质水肿和轻度浸润；IV级为弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球，少于50%的肾小球有粘连和新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症；V级为弥漫硬化性肾小球肾炎，与IV级相似但更严重，节段和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50%以上的肾小球有新月体，小管和间质的损害较IV级更严重。 四、诊断及鉴别诊断 本病的确诊有赖于肾活检尤其是免疫荧光检查，如有IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区弥漫沉积，同时除外能引起系膜区IgA沉积的其他疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、干燥综合征、慢性肝病及肿瘤等，则可作出诊断。 1．链球菌感染后急性肾小球肾炎：常在上呼吸道感染后2周左右出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，血清抗“O”水平增高，补体C3水平下降。而IgA肾病常在感染同时（1天～3天）即出现血尿，部分患者血清IgA水平增高。 2．非IgA系膜增生性肾小球肾炎：我国发生率高，约有三分之一的患者临床表现为单纯性血尿，与IgA肾病从临床上难以鉴别，需依赖肾活检免疫荧光检查加以区别。 3．薄基底膜肾病：两病均以血尿为主要临床表现，但薄基底膜肾病患者蛋白尿发生率低且预后良好，与IgA肾病的鉴别需依赖于肾活检电镜的检查。 分级 I II III IV V 表1 Lee氏分级系统 肾小球改变 绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽，伴/不伴细胞增生 肾小球局灶系膜增殖和硬化(<50%)，罕见小的新月体 弥漫系膜增殖和增宽，偶见小新月体和粘连 小管－间质改变 无 无 局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见小管萎缩 重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可小管萎缩，间质浸润，偶见新月体(<45%) 见间质泡沫细胞 病变性质类似IV级，但更严重，肾小球新月体形成>45% 类似IV级病变，但更重 表2 Hass分级系统 肾小球改变 肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化和新月体 亚型 I 小管和间质改变 无病变 II III IV V 肾小球显现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体 50%左右肾小球细胞增生，可见新月体 >50%肾小球细胞增生，可见新月体 40%以上肾小球球性硬化 可表现以上各种肾小球病变 无病变 无病变 皮质小管<40%的小管萎缩或小管数减少 皮质小管>40%的小管萎缩或小管数减少 病理指标 系膜细胞增殖 表3 IgA肾病牛津分型 定义 <4 系膜细胞/系膜区＝0 4－5系膜细胞/系膜区＝1 6－7系膜细胞/系膜区＝2 >8 系膜细胞/系膜区＝3 系膜细胞增殖积分取所有肾小球的平均值 任何不同程度的袢受累，不包括全球受累或粘连 肾小球毛细血管内细胞增殖致袢腔狭小 肾皮质小管萎缩或间质纤维化 积分 M0≤0.5 M1>0.5 肾小球节段硬化 毛细血管内增殖 小管萎缩/间质纤维化 S0 无 S1 有 E0 无 E1 有 0%-25% T0 26%-50% T1 >50% T2 五、治疗 由于IgA肾病的发病机制尚不明确，且有关IgA肾病特别是儿童IgA肾病治疗的随机对照研究相对较少，所以目前本病尚无特异性或肯定有效的治疗方案。针对影响本病预后指标的有无及程度区别对待，治疗重点在于注意预防和及时控制感染、减少蛋白尿、控制高血压、延缓肾功能不全的进展。目前，主要的治疗手段包括：（1）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂；（2）糖皮质激素伴或不伴其它免疫抑制剂；（3）抗血小板粘附剂和抗凝剂等。 1. 血尿合并轻度蛋白尿（尿蛋白<25mg/kg/d）且肾脏病理为轻微病变或系膜细胞轻度增生者：对与扁桃体感染密切相关的反复发作性肉眼血尿，可酌情行扁桃体摘除术；血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II受体拮抗剂的应用可以延缓IgA肾病的进展，常用药物及剂量：福辛普利（蒙诺）－初始剂量0.2mg/kg/d，最大可增至0.6mg/kg/d，每日1次，口服；或氯沙坦（科素亚）－初始剂量0.7mg/kg/d，最大可增至1.4mg/kg/d，每日1次，口服；同时建议加用抗血小板粘附剂，常用药物及剂量：双嘧达莫（潘生丁）5-8mg/kg/d，分次口服。以上药物治疗疗程2年。 2. 以中－重蛋白尿（尿蛋白>25mg/kg/d）为主要临床表现或肾脏病理为系膜细胞中－重度增生者：糖皮质激素口服（强的松龙1.5-2mg/kg/d，维持4－8周，后根据病情逐渐减量并争取改为隔日治疗，疗程2年），联合抗血小板粘附剂、抗凝剂（低分子肝素50－100单位/kg/d，每日一次，皮下注射，疗程4－8周）及血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II受体拮抗剂。重度系膜细胞增生者或经上述治疗2－3月后蛋白尿无明显改善者需加用其它免疫抑制剂，如环磷酰胺冲击治疗（0.5-0.75g/m/月，共6次，总量<150mg/kg）或霉酚酸酯口服治疗（20－30mg/kg/d，分2次口服）。

3. 伴肾小球硬化、粘连或新月体形成的IgA肾病者：需予以甲基强的松龙冲击治疗（15－30mg/kg/d，最大1g/d，3次/疗程，共2个疗程），继之口服强的松龙（1.5-2mg/kg/d，根据病情逐渐减量并争取改为隔日治疗，疗程2年），同时需联合使用其它免疫抑制剂（环磷酰胺冲击或霉酚酸酯口服）、血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II受体拮抗剂及抗血小板粘附剂和抗凝剂。 六、预后

临床预后分为四类：①正常；②轻度尿检异常，即仅有血尿或轻度蛋白尿（尿蛋白<40mg/m

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/hr）；③活动性肾脏病，即伴有蛋白尿>40mg/m/hr，和/或高血压，和/或血肌酐升高；④终末期肾病。

在IgA肾病诊断确立后5年～25年内，约15％～40％的患者发展至终末期肾病而需要肾脏替代治疗。IgA肾病的预后主要与临床表现、病理改变的严重程度有关。小儿IgA肾病中判断预后不良的因素包括大量蛋白尿、高血压、肾活检时肾功能已有受损、肾穿刺显示肾小球硬化、新月体形成或间质纤维化等。 七、随访

IgA肾病系一种慢性疾病，需定期门诊随访。

1. 随访频度：建议尿检异常期时每周复查尿检一次，每月门诊随访一次（仅表现为孤立型血尿的病人可每2－3月随访一次）；尿检正常期每2－3月随访一次；

2．每次随访项目：尿常规，尿蛋白/肌酐，24小时尿蛋白定量，尿蛋白阴性者需加做尿微量蛋白系列，血常规，血压，身高，体重，生长曲线；

3．每3－6月随访项目：除上述项目外，需加做血生化（肝肾功能、电解质；蛋白尿者加做血浆蛋白和血脂；长期服用激素者加做血糖）、凝血功能，必要时需随访免疫功能（免疫球蛋白、补体和CD系列）；

4．每年随访项目：肾脏B超，长期服用激素者加做24小时动态血压监测、骨密度、骨龄及眼压测定；

5．正规治疗2年后治疗效果仍不佳者，建议行重复肾活检。

急性肾功能衰竭（急性肾损伤）

急性肾功能衰竭（ARF）是指肾小球滤过率急性下降，通常由肾脏排泄的代谢产物在血液中蓄积，其特征为： 1血肌酐和尿素氮水平升高

2少尿或无尿：尿量<0.5ml/kg/h或<300ml/m/d 3有时见“多尿”或“非少尿性”急性肾衰竭 4可持续4-6周，通常被认为是可逆的或可痊愈的

2005年荷兰阿姆斯特丹急性肾衰竭国际研讨会提出急性肾损伤（AKI）定义：不超过3个月的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、肾组织检查或影像学方面的肾损伤标记物异常。 一、 病因

可分为肾前性、肾实质性、肾后性。 1肾前性病因（肾灌注不足）约占AKI55%-60%

原因：各种原因引起血容量绝对或相对不足而导致肾脏严重缺血、肾小球灌注不足，肾小球滤过率(GFR)降低。 （1）低血容量：

血液丢失—外科手术、肿瘤、胃肠道出血。 胃肠道丢失—呕吐、腹泻、鼻胃管引流。

肾性丢失—失盐性肾病、肾上腺皮质功能不全、尿崩症、药物性或渗透性利尿。 皮肤黏膜丢失—高温、烧伤等。 （2）有效循环血量减少：

心搏出量减少-- 充血性心力衰竭、心源性休克、肺动脉高压、肺栓塞、正压机 械通气。

系统性血管扩张—败血症、过敏反应、药物(降压药、扩血管药物过量)。

第三间隙丢失—肾病综合征、胃肠道潴留、胰腺炎、腹膜炎、大面积损伤伴挤压伤。 （3）肾脏动脉灌注损伤—肾动脉狭窄。

（4）在特殊背景下引起自动调节和肾小球滤过受损的药物。

肾动脉狭窄或严重的肾脏低灌注情况下应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）。

肾脏低灌注时应用非类固醇消炎药（NSAID）。 2肾性病因（肾实质性疾病）约占AKI的35%-40% （1）肾小球肾炎（急性肾小球肾炎和(或)血管炎）：

肺出血肾炎综合征，急性链球菌感染后肾炎， 狼疮性肾炎， 紫癜性肾炎，特发性或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性或抗基底膜相关性急进性、新月体性肾小球肾炎可引起。 （2）肾小管疾病 急性肾小管坏死： ①肾毒性物质损伤：

以下物质可引起肾小管中毒坏死：

A.内源性：如溶血，横纹肌溶解，草酸盐，尿酸，浆细胞病恶病质如骨髓瘤)。( B.外源性：

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生物毒素：如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生鱼胆、毒蕈等。

试剂：有机溶剂(如乙醇、四氯化碳)，重金属类(如汞、铅、砷、铋等)，X线造影剂，免疫抑制剂(如环孢素，化疗制剂(如顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素)。)

抗生素：如氨基糖苷类，四环素，头孢菌素类，万古霉素，两性霉素B等。 杀虫剂、杀真菌剂。

②急性肾缺血：如烧伤、创伤、大手术、大出血及严重失盐、脱水，急性肌红蛋白尿，革兰阴性杆菌败血症等造成肾脏缺血、缺氧，使急性肾小管坏死。 （3）间质性疾病

急性间质性肾炎：感染(如流行性出血热等)或变态反应，药物变态反应(如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等)均可引起。 （4）血管病

肾动脉或肾静脉血栓、血管炎、溶血尿毒综合症、败血症引起的播散性血管内凝血。 (DIC)

（5）其他：移植肾的急性排斥反应等。 3肾后性因素约占AKI的5%

原因：肾以下尿路梗阻，使肾盂积水，肾间质压力升高，肾实质因此受挤压而损害。长时间的尿路梗阻造成反射性使肾血管收缩，肾脏发生缺血性损害。 （1）解剖异常所致梗阻： 后尿道瓣膜、尿道狭窄或憩室。

膀胱输尿管连接处或肾盂-输尿管连接处梗阻。 （2）因异物或外部压迫所致梗阻： 结石，癌瘤，血块。

（3）神经性梗阻： 神经源性膀胱 二、临床表现

1 少尿型可分为少尿期、多尿期、恢复期。 (1)少尿期：

一般急性肾损伤均有，特别在急性肾小管坏死。可持续10～14天左右。 ①少尿：

标准：尿量<0.5ml/kg/h或<300ml/m2/d。 无尿：尿量<50ml/d。 ②水钠潴留：

表现为全身性水肿，胸腹水，血压升高，并发有肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。 ③肾小球滤过率下降：

蛋白质代谢产物及细胞分解产物蓄积体内引起全身各系统中毒症状：厌食、恶心、呕吐、呕血、烦躁、嗜睡、贫血、出血倾向等。 ④电解质紊乱：

高钾血症：胸闷、憋气、嗜睡、烦躁、恶心、四肢麻木、心率缓慢、心律不齐，严重者可导致心跳骤停。心电图波高尖、QRS波增宽等。(ECG)T呕吐 低钠血症：反应差、表情淡漠、恶心呕吐，甚至抽搐等。 高磷及低钙血症：手足搐搦、惊厥等。

高镁血症：肌肉无力、瘫痪、血压下降、深反射消失、心传导阻滞。

⑤代谢性酸中毒：表现为疲乏、嗜睡、面色潮红、口唇樱红色，恶心、呕吐、呼吸深大，甚至昏迷、休克等。

⑥心力衰竭、肺水肿：表现为呼吸困难，不能平卧，心率加快，肺底出现湿性罗音，下肢浮肿等。

7高血压：长期少尿患者可出现轻或中度高血压。 8易合并感染：以呼吸道及泌尿道感染为常见。 (2)多尿期：

尿量>400ml/m2/d，肾功能逐渐恢复。尿量增加后数天，血BUN及Cr开始下降，毒物积蓄有些缓解，各系统症状减轻。

①脱水及低血钠：反应差、表情淡漠、恶心呕吐等

②低血钾：肌肉无力，松软以致麻痹，呼吸困难、胸闷、腹胀、心音低钝，心扩大等。心电图QT间隙延长，T波低平，u波出现，ST段下降，房室传导阻滞等。 ③抵抗力低易感染。 (3)恢复期：

随着尿量渐恢复正常，血BUN、Cr逐渐正常，肾小管浓缩功能和酸化功能亦逐步恢复。但偶见遗留不同程度的肾功能损害，形成慢性肾功能不全。 2.非少尿性急性肾功能衰竭

无少尿表现，每天平均尿量仍可达600-800ml。多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害。

三、实验室和其他特殊检查 1.B型超声波检查：

可观察肾脏大小，同时看有无肾盂积水及肾脏结石，评估肾脏血流灌注。 2.血生化测定：

血尿素氮、肌酐、CysC，血电解质和血气分析，血渗透压，血肌酸激酶，血尿酸盐，乳酸脱氢酶。 3.血常规：

血红蛋白和网织红细胞计数：失血或溶血所致贫血。

血小板计数：溶血尿毒症性综合症，严重败血症，弥漫性血管内凝血。 白细胞计数和分类：继发感染时，白细胞增多，核左移。 外周血涂片：溶血证据。

凝血全套：弥漫性血管内凝血，肝衰竭。 4.尿常规、尿沉渣、尿培养、尿微量蛋白：

常见尿比重减低和蛋白尿。沉渣镜检可见白细胞、红细胞及管型。 5免疫指标：

抗核抗体和抗双链DNA抗体（提示系统性红斑狼疮）

补体C3和C4（急性链球菌感染后肾小球肾炎有C3降低，系统性红斑狼疮可有C3、C4同时降低）

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 6.腹部x线平片：

观察肾脏大小，并看是否有阳性结石。 7.肾穿刺： 适用于急进性肾炎证据的患儿。 8.核素检查(SPECT) 有助于发现肾血管性病变(栓塞)所致和梗阻所致肾后性ARF。 9败血症时做血培养，腹泻时做大便培养。 10肾前性和肾性衰竭的尿指标鉴别 UNa（mmol/L） Uosmo(mosm/kg) FENa(%) U/POsmo(mosm/mosm) U/P Cr Renal failure index 四、诊断 1 AKI诊断标准：肾功能在48h内突然降低，至少2次血肌酐（Cr）升高的绝对值>26.5umol/L；或血Cr较前一次升高50%；或持续6h以上尿量<0.5ml/kg.h。 2 AKI分期 分期 1期 2期 3期 Cr标准 尿量标准 肾前性 儿童 <10-20 >400-500 <1 >2 >10 <1 新生儿 <20-30 >350 <2.5 >1.5 >30 <2.5 肾性 儿童 >30-40 <350 >2 <1 <20 >2 新生儿 >30-40 <300 >3 <1 <10 >2.5 Cr升高>26.5umol/L或较前次<0.5ml/(kg.h),>6h 升高>50% Cr较前次升高>200%-300% <0.5ml/(kg.h),>12h Cr较前次升高>300%<0.3ml/(kg.h),>24h或无尿或>353.6umol/L(急性升高> 12h 44.2umol/L) 单独根据尿量改变进行诊断和分期时，必须除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的可逆因素 五、治疗 （一）治疗原则:积极控制原发病因，并去除加重AKI的可逆因素。 1期（风险期）：以去除危险因素为重点。积极寻找病因、明确诊断，保护肾脏功能。监测每日出入量和体液变化，评估血容量，维持电解质、酸碱平衡。2 期（损伤期）：以减轻靶器官受损程度、预防再次损伤为防治重点。及早发现各种感染，提供营养支持。必要时尽早实施肾脏替代治疗，预防并发症的发生。3 期（衰竭期）：应尽早开始肾脏替代治疗，有效治疗并发症，目的不仅仅是替代肾功能，而是维护机体内稳态，为多器官功能的恢复创造条件。 （二）支持及药物治疗 1少尿期 （1）严格控制水分入量，“量出为入”。每日液量=尿量+不显性失水+异常损失-食物代谢和组织分解所产生的内生水。 不显性失水按400ml/（M·d）或婴儿20ml/(kg·d)，幼儿15 ml/(kg·d)，儿童10ml/(kg·d)，体温升高1度增加75ml/（M·d）

内生水按100ml/M·d。异常丢失包括呕吐、腹泻、胃肠引流等。

每日注意评估患者含水状况，临床有无脱水或水肿，严格检测体重、血钠、血压。 （2）热量和蛋白质入量

低蛋白、低盐、低钾、低磷食物，婴儿：维持热卡在每天120kcal /kg，年长儿：适当的维持热卡更高。蛋白质在0.5-1.0g/(kg.d),以优质蛋白为主。高分解状态或不能口服者，可考虑静脉营养。

（3）高钾血症（血钾6.5mmol/L，或合并心脏传导异常） A 5%碳酸氢钠每次2ml/kg，促使钾离子转移至细胞内。

B 10%葡萄糖酸钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，拮抗钾对心肌的毒性作用

C高渗葡萄糖和胰岛素：胰岛素0.1单位/kg联合葡萄糖0.5-1.0g/kg静脉注射，可将钾离子转移至细胞内，需密切注意低血糖的发生。

D吸入或静脉注射沙丁胺醇，可将钾离子转移至细胞内，<25kg体重者，喷雾剂量为2.5mg，>25kg体重者，喷雾剂量为5mg。单剂静脉注射不短于15分钟4-5ug/kg。 E严重高钾血症药物治疗无效者尽早进行透析治疗。 （4）低钠血症（血钠<130mmol/L）

区分稀释性或缺钠性，在少尿期前者多见，严格控制水分入量，缺钠性者当血钠<120mmol/L，又出现低钠综合症时，当补充3%Nacl，1.2ml/kg可提高血钠1mmol/L，先给予3-6ml/kg。

（5）代谢性酸中毒

轻症多不需要治疗，当血碳酸氢根<12mmol/L，给予碳酸氢钠，5%碳酸氢钠1ml/kg ,可提高碳酸氢根1mmol/L。 注意纠酸后低钙血症。 （6）高血压、心力衰竭、肺水肿

严格水分入量，限盐，利尿，药物治疗无效者尽早进行透析治疗。 利尿可用速尿：每次2-3mg/kg。

降压药，舌下含服或口服硝苯地平0.25～0.5mg/kg，卡托普利等。 可用血管扩张剂多巴胺1-3ug/kg/min。 A高血压危象：

硝普钠：0.5-10ug/kg/min，可持续静脉滴注。

拉贝洛尔：0.3-3.0mg/kg/h，静脉滴注，可致心动过缓，避免髙气道反应性疾病。 尼莫地平：1-3ug/ kg/min，静脉滴注。

B心力衰竭：主要以利尿、限盐、限水、及扩张血管为主。

C肺水肿，利尿、扩张血管，加压面罩给氧，无效者尽早进行透析治疗。 （7）低钙血症和高血磷

严重的或症状性低钙血症，可用10%葡萄糖酸钙1ml/kg，最大剂量10ml。 食物中磷酸盐的摄入，使用含钙的磷酸盐结合剂。 2多尿期治疗

（1）低钾血症：给钾2-3mmol/（kg·d）口服，低钾明显可静脉补充，不超过0.3%。 （2）水和钠的补充：尿量过多适当水分入量以尿量的1/2-1/3为宜。

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3急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致的AKI 强调激素冲击和（或）免疫抑制剂治疗，部分危重急进性肾小球肾炎患者还可联合使用血浆置换或免疫吸附疗法，但也需要前瞻性随机对照研究予以证实。 4急性肾损伤透析疗法指征：

对于急性肾损伤患儿早期肾脏替代治疗可显著改善AKI患者的生存率，但肾脏替代治疗时机目前尚无统一的标准。

目前公认的急诊透析指征包括:伴有充血性心力衰竭、肺水肿和严重高血压的液体超负荷状态，对利尿剂治疗无效;高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状和体征及进展的氮质血症;少尿或无尿型急性肾衰需要清除潴留的水分和/电解质。

部分研究发现，尿量少于100 mL/h，持续8 h以上，开始实行持续性肾脏替代（CRRT）治疗，可明显缩短肾功能恢复时间，降低病死率。因此，诊断AKI 后尽早实行替代治疗。治疗模式包括腹膜透析、间歇性血液透析、持续性血液滤过/血液透析。 六、随访

病初每日应评估患儿临床有无脱水或水肿，每日监测体重及电解质的变化。根据病情定期随访肾功能、电解质、尿常规、尿微量蛋白，监测尿量、血压等，预防感染。防止发展至慢性肾脏疾病。 七、预防

积极治疗原发病，寻找任何可能存在的肾前或肾后性因素，及时有效地防治治病因素。在高危人群积极采取预防措施。高危人群包括：已有肾灌注不良者（脓毒症、心衰、肝衰、肾动脉狭窄、肾病综合征、严重血容量不足），原有肾功能不全或因复杂疾病需使用多种药物者，大手术或介入手术后、严重挤压伤、使用造影剂者、血液系统疾病化疗者、严重溶血患儿等。

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