病人入院护理评估单
姓名 _____ 性别 ___ 年龄 ___ 科别 _____ 病室 ____ 床号 ___ 住院号 _______ 职业 _____ 婚姻 ____ 民族 ___ 文化程度 ____ 收集资料时间 _____________ 入院时间 ______年____月 ____日 ____时 ____分 入院方式 : 步行 , 扶行 , 轮椅 , 平车 入院原因 ( 主诉和简要史 )______________________________________________ 一、生理评估
T_________℃ P_______次 /min R______ 次 /min Bp______kPa(mmHg) 身高 _______cm 体重 ______kg 既往史 :
过敏史 : 无 有( 药物 _______食物 ________其他 ________)
家庭史 : 高血压病 , 冠心病 , 遗传病 , 糖尿病 , 肿瘤 ________癫病 , 精神病 , 传染病 ________________其他 _______________ 意识 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言 清楚 含糊 语言障碍 失语
皮肤 颜色 : 正常（潮红 苍白 青紫 黄染） 温度 : 正常（发红 发热 湿冷）
湿度 : 正常（干燥 潮湿 多汗） 完整性 : 完整 皮疹 出血点
弹性：好 中 差；水肿：轻 中 重；褥疮 : （部位 ______ 面积 _ __
【压疮： 1、 2、 3、 4 期】 ） 程度
口腔 正常 充血 出血点 糜烂溃疡 , 疮疹 , 白斑
呼吸 方式 : 自主呼吸 机械呼吸 节律 : 规则 异常 频率 ______次 min 深浅度 : 正常 深 浅
呼吸困难 : 无轻度 中度 重度；咳嗽 : 无 有；咳痰 : 无 易咳出 不易咳出
痰 ( 颜色 _____ 量_____粘稠度 _____易咳出 不易咳出 )
规则 心律不齐 心率 :_______ 次/min 水肿 : 无 有( 部位 / 程度心律
_____________)
恶心 呕吐 ( 颜色 _______性质 ________次数 ________总量 胃肠道症状
________)
嗳气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛 ( 部位 / 性质 ________)
腹部 : 软 肌紧张 压痛 / 反跳痛 可触及包块 ( 部位 / 性质 _________) 腹水 ( 腹围 _________cm)
月经 : 正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经
疼痛 : 无 有 部位 / 性质 ________________________________________ 视力 : 正常 远/ 近视 失明 ( 左 / 右 / 双侧 ) 听力 : 正常 耳鸣 重听 耳聋 ( 左/ 右/ 双侧 ) 触觉 : 正常 障碍 ( 部位 _______) 嗅觉 : 正常 减弱 缺失
思维过程 : 正常 注意力分散 远/ 近期记忆力下降 思维混乱
其他 _____________________________________________________________
二、生活及自理能力评估 饮食 基本膳食 : 普食 , 软食 , 半流质 , 流质 , 禁食
食欲 : 正常 增加 亢进 ___d/ 周/ 月 下降 / 厌食 ___d/ 周/ 月
近期体重变化 : 无 增加 / 下降 _____kg/____ 月( 原因
_______________________)
其他 ______________________________________
睡眠 正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡 休息 休息后体力是否容易恢复 : 是 否 ( 原因 _______________________) 活动 活动能力 : 正常 他人帮助 轮椅活动 卧床 ( 自行翻身 : 是 否 )
自理 : 全部 障碍 ( 进食 沐浴 / 卫生 穿着 / 修饰 如厕 )
步态 : 稳 不稳 ( 原因 ________________________________________) 医疗 / 疾病 : 医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪
排泄 排便 : 习惯 _____ 次/d 性状 : 正常 / 便秘 / 腹泻 / 失禁 / 造瘘
排尿 : 正常 / 失禁 / 潴留 / 尿管 颜色 _____性状 _____量 _____ml/24h
嗜好 烟 酒 浓茶 咖啡 吸烟 无 偶尔吸烟 经常吸烟 ____年____支/ 天 已戒 ____年 饮酒 / 酗酒 无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年
其他 ________________________________________________________ 三、安全评估 生理安全 威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭 ，出血
并发症 ，药物过敏 ）
心理安全 危险因素 ( 自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张 环境安全 危险因素 ( 跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外 ) 四、心理、社会评估 : 1, 情绪状态 : 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2, 就业状态 : 固定职业 丧失劳动力 失业 待业
3, 沟通 : 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 4, 医疗费用来源 : 自费 公费 医疗保险 其他 5, 与亲友的关系 : 和睦 冷淡 紧张 6, 遇到困难最愿向谁倾诉 : 父母 子女 其他 7, 入院介绍 ( 患者知道 )
，感染
，
)
责任医生，责任护士，病室环境 , 病室制度 ( 查房 , 用膳 , 探视 , 作息时间 | 及粪 , 尿常规标本留取法 .
护士签名 ______
年 月 日
