全科沙龙病例讨论
1、患者、男性、87岁，于2000年7月31日入院。
2、主诉：反复咳、痰、喘30年余加重1天伴发热。
3、现病史：患者原有反复咳嗽、咳痰、气急史30余年，以冬季发作为甚，咳嗽、咳痰以晨起明显，起初未加重视，自服抗炎止咳药物可好转。近10余年来，患者咳嗽、咳痰发作频繁，且渐加重，发作时伴有胸闷、气急，每年持续3个月以上，严重时需补液治疗。近6.7年来，患者咳嗽、咳痰几乎终年不断，同时伴有活动后气急，休息后好转，且双下肢出现反复浮肿，曾多次于我院及中心医院就诊，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿、肺心病”，予以抗炎、平喘、化痰、利尿等治疗后病情稳定，但平时日常生活不能完全自理，长期间断口服抗炎、化痰、利尿、平喘等药物。此次发病于入院前一天，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰较前加剧，痰液色黄，不易咳出，同时伴有胸闷、动则气急，发热，呕吐胃纳容物2次，无腹痛、腹泻，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血，无乏力，盗汗，当时即来院急诊，测体温38℃，予以头孢替安、喘定、地塞米松等补液后今体温下降，无呕吐，但咳嗽仍有，为进一步治疗，门诊拟“慢支急发”收入病房。
此次发病以来精神尚可，胃纳可，睡眠不佳，体重较前无下降。否认以往有血糖升高史，否认多饮、多食、多尿、消瘦史。
既往史：
发现有血压升高史10余年，最高值190/100mmHg，起初自服珍菊降压片，一粒每
日三次，血压控制欠理想，后改为缬沙坦胶囊，一粒每日一次；血压控制在150/80mmHg左右。约于4年前，患者因突感右侧肢体乏力、行走不便伴头晕、口齿不清，于嘉定中心医院就诊，做头颅CT示：基本底节区小片状低密度影，提示\"脑梗塞\"。予以活血化瘀等治疗后病情稳定出院，遗有右侧肢体活动受限，其后长期口服\"甲氯芬酯、阿司匹林\"等药物。
否认“肝炎”、“结核”等传染性疾病史。
否认青霉素等药物及食物过敏史。否认输血史。
否认重大手术外伤史。
预防接种史不详。
个人史：工作、生活于上海，吸烟史65年，每天约15支，否认酗酒等不良嗜好，否认疫水接触史。
婚育史：已婚，育有三子女，均体健。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
【体格检查】：
体温36.5℃ 脉搏85次/分 呼吸20次/分 血压150/70mmHg
一般情况：神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，推入病房，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无黄染及发绀，无浮肿、瘀点、瘀斑，无血管痣及皮下结节。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部：头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好。
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：口唇微绀，无皲裂。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂居中。
颈部：柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节血管杂音。
胸部：胸廓：桶状胸，肋间隙增宽，双侧乳房对称。
肺脏：视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：两肺呈过清音。
听诊：两肺呼吸音低，可闻及散在分布的干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于剑突下，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。
叩诊：心脏浊音界叩诊不清。
听诊：心率85次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：未及水冲脉、击音及毛细血管搏动征。
腹部：视诊：腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛、肌卫及反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。肝颈静脉回流征阳性。
叩诊：鼓音，肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移
动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。
外生殖器及肛门直肠：未查。
脊柱及四柱：脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节无红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常。生理反射存在，巴氏征、布氏征、克氏征、欧本、戈登氏征等病理反射未引出。
【实验室及其他辅助检查】：
同年6月7日-7月5日 入住区中心医院时相关检查：
肝肾功能，血脂，血糖（6.9）：未见明显异常。
颈动脉椎动脉彩超（6.9）：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧椎动脉血流速度降低。
TCD：脑动脉硬化。
心彩超EF（6.9）：三尖瓣少量返流，肺动脉收缩压33mmHg,EF69.7%。
胸片（6.9 1406847）：左上肺斑片影。
7月31日 入院后：
随机指尖血糖：14.7mmol/L。
血常规：白细胞21.9*10^9/L,中性90.5%，CRP14mg/L.
尿常规：未见异常。
大便常规：未见异常。
胸片（X2588）示：两肺野纹理增多、增粗，紊乱。左上肺见纤维条索状影伴少许钙化，两肺透亮度增高，两横膈低平。
心电图示：窦性心律，R波上升不良，大致正常心电图。
腹部B超：左肾囊肿。
讨论目的：
1、本案例患者的诊断思路，治疗原则，还应做的相关检查及注意事项。
2、谈谈社区慢性支气管炎的预防和治疗。
