维普资讯 http://www.cqvip.com 中国实用神经疾病杂志２００８年９月第１１卷第９期ｒａｃｔｉ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐ！璺，０ｕｓ ！ 塑 ！ ： 塑！ ： ！：，！ 。９９。 偏瘫早期良肢位摆放疗效观察 王 静 郑大二附院神经康复科 郑州４５００１４ 【摘要】 目的 探讨良肢位摆放在脑卒中患者早期康复护理中的作用。方法 ２组患者采用常规康复护理，对照组采取随意 体位并进行功能训练，治疗组同时采用良肢位摆放及早期康复训练。结果 良肢位摆放治疗组在肢体痉挛、肩关节半脱位、肩关节 痛、足下垂、废用综合征与对照组相比有显著性差别。结论 良肢位摆放有利于降低脑卒中并发症的发生。 【关键词】偏瘫；良肢位摆放；早期康复护理 【中图分类号】Ｒ７４３．３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３－５１１０（２００８）０９－００９９－０２ 随着人们生活水平的不断提高，脑卒中发病率逐年上升， 现代医学的发展使脑卒中的诊断治疗水平明显提高，抢救成功 的同时．常留有８Ｏ 不同程度的肢体偏瘫，严重影响病人的日 常生活能力，给家庭和社会带来沉重的负担。我院开展对早期 偏瘫病人进行良肢位摆放，取得理想效果。 １资料和方法 关节屈曲９Ｏ。，双上肢置于移动小桌上防止躯干后仰，肘及前臂 下方垫枕，以防肘部受压。床上坐位难以使患者的躯干直立， 多数情况下都容易出现躯干后仰，呈半卧位姿势，而半卧位会 助长躯干的屈曲，并激化下肢的伸肌痉挛。因此，原则上不主 张采取半卧位，仅在卧床患者进食、排泄等不得已情况下采取， 其他时间尽可能采取相对良好的姿势Ｉ１］。 ２结果 １．１一般资料２００５—０９～２００８－０３人住神经康复科急性脑卒 中病人５８例，男３６例，女２２例，年龄１９～８２岁。疾病分布：脑 梗死４２例，脑出血１３例，混合性卒中３例，均存在偏瘫。 计数资料采用 检验，２９例患者采用早期良肢位摆放，经 过６周的康复护理与对照组比较，结果见表１。 １．２治疗方法 ５８例病人随机分２组，各２９例，各组患者在 急性期均接受神经科常规药物治疗和护理，对照组除常规治疗 及护理，采取随意体位并进行功能训练，治疗组同时采用良肢 表１ ２组患者并发症的ｂＢ较例（％） 位的摆放及早期康复训练。 １．２．１患者病房的合理位置：由于患侧运动麻痹，患者的头经 常是偏向健侧而忽视患侧，久而久之势必形成很少接受来自患 侧的声音、光线等各种客观环境的刺激．使得本已受损的患侧 视、听、触觉等的障碍日趋恶化。因此要从早期开始注意强化 对患侧的刺激。首先，在病房里要创造使患侧能多接受各种外 界刺激的条件。病房安置时，应该考虑使患侧处于经常有人走 动的一侧，如病房人口等；医务人员进行各种治疗和护理时尽 可能由患侧接近患者。 ２组并发症比较有显著性差异，说明卧位的不正确可增加 １．２．２患侧卧位：患侧位于下方的侧卧位，头部始终保持自然 舒适位；患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，腕关节自然背伸； 痉挛的发生，且伴有肢体疼痛和关节活动受限，早起床上良肢 位摆放能有效克服异常肌痉挛，使其与拮抗剂处于平衡状态， 减少痉挛发生，从而降低并发症的发生。脑血管病人的恢复是 个综合的、动态的、全方位的治疗过程，任何一个环节都不能 一患侧下肢取自然伸展位；健侧上肢自然放置于体侧；健侧髋关 节、膝关节屈曲，下方垫一较长软枕。此枕可同时起到保持患侧 髋关节伸展的作用，因患侧卧位有利于患肢肢体的伸展，控制 痉挛，同时又不影响健侧手的正常使用。 １．２．３健侧卧位：健侧位于下方的侧卧位，在患者躯干的前后 方各置一软枕，以保持躯干完全侧卧而非半腹卧；患侧上肢充 分前伸．肩关节屈曲１００。左右，患侧上肢下方垫一高枕；患侧下 肢的髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，为防止踝关节内翻，软枕必 须垫至足部以下；健侧上肢取自然舒适位；健侧下肢髋、膝关节 略微屈瞳，自然放置。 忽视，良肢位摆放是康复的基础，让患者和家属充分认识到重 要性，在多方面的共同努力下，提高患者主动参与配合的积极 性和主动性，才能收到比较理想的效果［２］。 ３讨论 长期以来脑卒中早期只注重于药物治疗和常规护理，良肢 位摆放重要性还不被认识，在病人和家属中还是盲区，医务人 员也不甚重视。即使病人在早期介人康复治疗，但每天治疗仅 １～２ｈ，其余２２￣２３ｈ都在病房度过，治疗师监督不到病人的卧 姿，病人自己不能控制偏瘫肢体的功能位，久而久之许多不正 确的姿势随之形成而又得不到及时纠正，使患侧脑神经组织总 １．２．４仰卧位：首先在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕，以 保持肩关节充分前伸、肘关节伸展和腕关节背伸；其次用一长 枕垫在患侧臀以及大腿的下方，目的在于防止髋关节外旋。仰 卧位容易诱发异常的反射活动，故形成压疮的危险性大，因此 仰卧位时间不宜过长，只作为体位更换的一个过渡性卧位而被 采用。下肢伸肌肌张力高的患者尤其不宜采用仰卧位。值得 注意的是，对于下肢有屈曲倾向的患者。必须早期给予纠正来 其发展。如仰卧位时避免在膝下垫小枕。以防膝关节屈曲 是得到错误信息，形成许多异常模式，如上肢挎蓝、下肢画圈， 造成一系列并发症，给以后的康复训练带来诸多困难，使以后 的康复训练需花费更多时间、精力、财力来纠正这些异常姿势， 才能建立正常的运动模式Ｉ３］。随着康复医学的迅猛发展，早期 良肢位摆放已被大家重视。良肢位是防止或对抗痉挛姿势的 出现，保护肩关节功能，早期诱发分离运动而设计的一种临时 的加剧。屈曲逐渐加剧很大程度上会形成关节挛缩，而屈曲挛 缩将影响患者起坐、起立以及步行能力的恢复，对健康十分不 利。躁关节有明显的底屈或内翻的患者，应在足底部放置保持 踝关节背屈和内外翻中立位的足托板。 １．２．５床上坐位：首先要保持躯干直立，用大枕垫于身后，髋 体位，良肢位的保持贯穿康复的全过程。早期良肢位的摆放和 早期的被动训练，对增强大脑的可塑性和功能重建有恢复作 用。脑的可塑性终生存在，需要长年累月坚持。通过输入各种 正常的运动模式，获得正确的运动输出，从而促进正常功能模 式的形成。以上结果表明，早期良肢位摆放的重要性，需要医 生、护士、患者和家属的多方面配合，共同努力，尽可能减少各 种并发症，为康复打下良好基础。 维普资讯 http://www.cqvip.com
中国 用神经疾病杂志２００８年９月第１１卷第９期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｓｅｐ．２００８，Ｖｏ１．１１ Ｎｏ．９ 护理的影ｏＮ［Ｊ］．国际医药卫生导报，２００７，１３（４）：１０９一ｌ１１． ［３］金春莲，刘肇清．超早期良胺位对偏瘫病人日常生括能力的影响 ［Ｊ］．护理研究，２００４，１８（４）：６０５—６０６． （收稿２００８—０６—３０） 参考文献 ［１］方定华，陈小梅主编．脑血管病临床与康复［Ｍ］． 海：上海科学 技术文献出版社，２００１ １５５． ［２］朱建玲，廖亮华，陈树月，等．良肢位摆放在脑卒中患者早期康复 颅脑损伤后脑积水的早期诊治 张卫兵 刘晓帆 胡 荣 赵红武 刘静磊 河南新乡市第一人民医院 新乡４５３０００ 【关键词】颅脑损伤；脑积水；早期诊治 【中图分类号】Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】 １６７３—５１１０（２００８）０９—０１００一Ｏ１ 骨瓣减压术后，局部脑组织膨出，可造成脑组织移位、变形，脑 实质内的水分流向严重紊乱，导致脑脊液循环路径受阻，从而 导致脑积水 。 颅脑损伤后脑积水大多是因为车祸造成颅脑损伤后常见 的并发症之一，包括脑室内积水和硬脑膜下积液，如果未能及 时得到诊治，将严重影响病人的预后。我院从１９９６—２００６年 共收治颅脑损伤后脑积水病人２５例，总结如下。 １资料与方法 脑积水的诊断并不困难，ＣＴ显示：阻塞性脑积水表现为病 变部位以上的脑室和脑池扩大，而且脑室旁间质水肿明显；交 通性脑积水表现为脑室系统普遍扩大，伴脑沟正常或扩大。侧 １．１ 一般资料 本组男１９例，女６例，年龄１４～６７岁，平均 ３６岁。车祸伤１９例，坠落伤５例，打击伤１例，其中１Ｏ例行血 肿清除或去骨瓣减压术。急性脑积水（２周内发生）６例，慢性 脑积水（伤后３周后发生）１５例。 １．２临床表现急性脑积水主要表现为颅高压症状及精神与 意识障碍。慢性脑积水表现为伤后持续昏迷或神志恍惚，伴有 不同程度的智力障碍、行走不便、尿失禁。其中１例伤后病人 有严重的精神障碍和癫痫。 １．３影像学检查 病人入院时均行头颅ＣＴ扫描：脑挫裂伤 ｌ２例，蛛网膜下腔出血１７例，急性硬膜下血肿８例，硬膜外血 肿５例。颅底骨折９例。后再次行ＣＴ检查发现有不同程度的 脑积水。 １．４颅内压和脑脊液检查纠正后行手术治疗。 所有病人术前均做腰穿测压和脑 脑室中间的脑室径与该直线上双顶径的比值，＜２５ 为正常， ２６ ～４Ｏ 为轻度脑积水，４１ ～６Ｏ 为中度脑积水，６１ 以 上为重度脑积水 ］。当病人入院时，ＣＴ有脑挫裂伤、蛛网膜下 腔出血、硬膜下血肿，应高度警惕脑积水的发生；病人病情稳定 后，突然出现昏迷、减压窗隆起明显，应考虑再出血或急性外伤 性脑积水的发生；病人病情好转后又出现双下肢无力、行走不 稳、意识改变、痴呆、视盘水肿等应考虑有慢性脑积水的发生； 当病人有智能、精神运动障碍、共济失调及括约肌功能障碍，且 进行性加重，应考虑有正常压力性脑积水。外伤性脑积水应与 外伤性脑萎缩相鉴别，后者的特征是弥漫性脑室扩张，脑沟明 显，没有脑室周围透亮区，这类病人不应行分流手术。动态、及 时复查头颅ＣＴ可以帮助我们早期做出正确的诊断。 当病人有脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血时，一定要尽可能早 期做腰穿放出血性脑脊液；去骨瓣减压的同时采取持续腰大池 置管外引流；尽可能早期行颅骨缺损修补术，这样可以减少脑 积水的发生。临床上一旦确诊为外伤性脑积水应及早行高压 氧治疗，效果不佳者行分流术。目前常用手术方式有“脑室一 腹腔分流术”，“侧脑室一枕大池分流术”，“腰池一腹腔分流 脊液常规及生化检验，其中６例蛋白、白细胞、红细胞偏高，待 １．５治疗方法根据测压结果，２ｌ例选用不同类型的脑室腹 腔引流管行脑室腹腔分流术。其中４例硬膜下积液行外引流， ２例效果不佳改为“积液囊腔一腹腔引流术”。 １．６结果术后２ｄ～ｌ周出现疗效，２４例病人均有不同程度 的神经功能改变．２例硬膜下积液病人外引流效果不佳，改为 “积液囊腔一腹腔引流术”后，效果满意。１例颅内感染导致手术 失败．将引流管拔除。 ２讨论 术”。手术适应证：（１）外伤后脑积水弓ｌ起的精神障碍不见好转 或逐渐加重者；（２）神经功能缺失不能用局部脑损伤来解释者； （３）脑脊液流体动力学障碍并有颅内压增高者。手术禁忌证： （ｉ）年龄偏大或有其他严重疾病者；（２）昏迷时问较长，即使分 流手术成功也不会有所改变者；（３）腹腔或颅内感染者。总之， 只有掌握好手术适应证、选择好手术时机及合适的分流装置是 颅脑损伤后脑积水的发病率各家报道不一，临床上分为急 性和慢性两种：急性脑积水一般于伤后数小时至２周内发生， 通常是由于外伤后脑室系统出血等原因引起，大多起病急、预 后差。慢性脑积水多为交通性，病人颅内压一般正常．于伤后３ 周～１年发病。交通性脑积水是由于蛛网膜下腔出血致使蛛网 膜颗粒粘连造成脑室系统出口受阻而引起。交通性脑积水在 脑室系统内和第四脑室出口处的流动并不受影响［】］。 颅脑损伤后脑积水的主要原因：（１）外伤性蛛网膜下腔出 成功治疗外伤性脑积水的关键，早期诊断、早期治疗可以降低 病人的致残率，提高病人的治愈率。 参考文献 ｒ １１ Ｌｉｃａｔａ Ｃ，Ｃｒｉｓｔｏｆｏｒｉ Ｌ，Ｇａｍｂｉｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｒａｕｍａｔｉｃ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈ～ ａｌｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｓｃｉ，２００１，４５（３）：１４１． ［２］王忠诚．王忠诚神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社， ２００５：４８５—４８６． 血，脑室、脑池系统积血堵塞中脑导水管和第四脑室出口，影响 脑脊液循环。（２）当脑脊液为血性时，蛛网膜绒毛被细胞堵塞 而妨碍脑脊液吸收。（３）颅脑损伤后，颅内压增高弓１起上矢状 窦压力增高．必然导致脑脊液吸收减少 ｊ。（４）外伤引起颅内 ［３］邬正贵，魏剑波，甘全洲，等．外伤性脑积水７２例诊治分析［Ｊ］． 四川医学，２００４，２５（９）：１０２６—１０２７． ［４］周良辅．现代神经外科学手册［Ｍ］．上海：上海科学技术文献出 版社，２００３：３８１． （收稿２００８—０６—２１） 感染后，脑膜的炎症刺激可引起蛛网膜、软脑膜粘连、增厚，脑 室炎可引起脑室内粘连及隔膜形成，从而导致脑积水 （５）去
