模板 分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 03 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ∕ 包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 24 / ∕ 检验批部位 、区段 1-○15轴构造柱模板安装 一层○16-○30轴构造柱模板安装 一层○1-○15轴构造柱模板拆除 一层○16-○30轴构造柱模板拆除 一层○1-○15轴构造柱模板安装 二层○16-○30轴构造柱模板安装 二层○1-○15轴构造柱模板拆除 二层○16-○30轴构造柱模板拆除 二层○1-○15轴构造柱模板安装 三层○16-○30轴构造柱模板安装 三层○1-○15轴构造柱模板拆除 三层○16-○30轴构造柱模板拆除 三层○1-○15轴梁、板、梯模板安装 一层○16-○30轴梁、板、梯模板安装 一层○1-○15轴梁、板、梯模板拆除 一层○16-○30轴梁、板、梯模板拆除 一层○1-○15轴梁、板、梯模板安装 二层○16-○30轴梁、板、梯模板安装 二层○1-○15轴梁、板、梯模板拆除 二层○16-○30轴梁、板、梯模板拆除 二层○监理（建设）单位验收结论 说明： 检 查 符合质量验收规范要求 结 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板 分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 03 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 21 22 23 24 检验批部位 、区段 1-○15轴梁、板、梯模板安装 三层○16-○30轴梁、板、梯模板安装 三层○1-○15轴梁、板、梯模板拆除 三层○16-○30轴梁、板、梯模板拆除 三层○包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 ∕ 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 24 / ∕ 监理（建设）单位验收结论 说明： 检 查 符合质量验收规范要求 结 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢筋分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 04 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1-○15轴构造柱钢筋加工 一层○16-○30轴构造柱钢筋加工 一层○1-○15轴构造柱钢筋安装 一层○16-○30轴构造柱钢筋安装 一层○1-○15轴构造柱钢筋加工 二层○16-○30轴构造柱钢筋安装 二层○1-○15轴构造柱钢筋加工 二层○16-○30轴构造柱钢筋安装 二层○1-○15轴构造柱钢筋加工 三层○16-○30轴构造柱钢筋安装 三层○1-○15轴构造柱钢筋加工 三层○16-○30轴构造柱钢筋安装 三层○1-○15轴梁、板、梯钢筋加工 一层○16-○30轴梁、板、梯钢筋加工 一层○1-○15轴梁、板、梯钢筋安装 一层○16-○30轴梁、板、梯钢筋安装 一层○1-○15轴梁、板、梯钢筋加工 二层○16-○30轴梁、板、梯钢筋加工 二层○1-○15轴梁、板、梯钢筋安装 二层○16-○30轴梁、板、梯钢筋安装 二层○包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 ∕ 检验批部位 、区段 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 24 / ∕ 监理（建设）单位验收结论 说明： 检 查 结 论 符合质量验收规范要求 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢筋 分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 04 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 21 22 23 24 包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 ∕ 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 24 / ∕ 检验批部位 、区段 1-○15轴梁、板、梯钢筋加工 三层○16-○30轴梁、板、梯钢筋加工 三层○1-○15轴梁、板、梯钢筋安装 三层○16-○30轴梁、板、梯钢筋安装 三层○监理（建设）单位验收结论 说明： 检 查 符合质量验收规范要求 结 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土 分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 04 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ∕ 包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 验收结论 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 24 / ∕ 检验批部位 、区段 1-○15轴构造柱砼原材料配合比设计 一层○16-○30轴构造柱砼原材料配合比设计 一层○1-○15轴构造柱砼施工 一层○16-○30轴构造柱砼施工 一层○1-○15轴构造柱砼原材料配合比设计 二层○16-○30轴构造柱砼原材料配合比设计 二层○1-○15轴构造柱砼施工 二层○16-○30轴构造柱砼施工 二层○1-○15轴构造柱砼原材料配合比设计 三层○16-○30轴构造柱砼原材料配合比设计 三层○1-○15轴构造柱砼施工 三层○16-○30轴构造柱砼施工 三层○1-○15轴梁、板、梯砼原材料配合比设计 一层○16-○30轴梁、板、砼梯原材料配合比设计 一层○1-○15轴梁、板、梯砼施工 一层○16-○30轴梁、板、梯砼施工 一层○1-○15轴梁、板、梯砼原材料配合比设计 二层○16-○30轴梁、板、梯砼原材料配合比设计 二层○1-○15轴梁、板、梯砼施工 二层○16-○30轴梁、板、梯砼施工 二层○监理（建设）单位验收结论 说明： 检 查 结 论 符合质量验收规范要求 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 04 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 21 22 23 24 ∕ 包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ 验收结论 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 24 / ∕ 检验批部位 、区段 1-○15轴梁、板、梯砼原材料配合比设计 三层○16-○30轴梁、板、梯砼原材料配合比设计 三层○1-○15轴梁、板、梯砼施工 三层○16-○30轴梁、板、梯砼施工 三层○监理（建设）单位验收结论 说明： 检 查 结 符合质量验收规范要求 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 现浇结构分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 04 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ∕ 包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 12 / ∕ 检验批部位 、区段 1-○15轴构造柱现浇结构外观允许偏差 一层○16-○30轴构造柱现浇结构外观允许偏差 一层○1-○15轴梁、一层○板、梯现浇结构外观允许偏差 16-○30轴梁、一层○板、梯现浇结构外观允许偏差 1-○15轴构造柱现浇结构外观允许偏差 二层○16-○30轴构造柱现浇结构外观允许偏差 二层○1-○15轴梁、二层○板、梯现浇结构外观允许偏差 16-○30轴梁、二层○板、梯现浇结构外观允许偏差 1-○15轴构造柱现浇结构外观允许偏差 三层○16-○30轴构造柱现浇结构外观允许偏差 三层○1-○15轴梁、三层○板、梯现浇结构外观允许偏差 16-○30轴梁、三层○板、梯现浇结构外观允许偏差 施工单位检监理（建设）单位验收结论 查评定结果 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 说明： 检 查 结 论 符合质量验收规范要求 项目专业技术负责人： 年 月 日 砖砌体 分项工程质量验收记录表
C01-9-03- 04 工程名称 施工单位 分包单位 序 号 1 2 3 4 5 6 包头市石拐棚户区搬迁改造工程A2-2# 华煤建设有限责任公司 ∕ 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位检查评定结果 √ √ √ √ √ √ 砖混结构 耿胜武 ∕ 检验批数 分包项目 负责人 分包项目 经理 6 / ∕ 检验批部位 、区段 1-○15轴砖砌体 一层○16-○30轴砖砌体 一层○1-○15轴砖砌体 二层○16-○30轴砖砌体 二层○1-○15轴砖砌体 三层○16-○30轴砖砌体 三层○ 监理（建设）单位验收结论 说明： 检 查 符合质量验收规范要求 结 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
