劳务人员情况登记表

姓名出生年月民族健康状况姓名称谓性别身份证号码籍贯联系电话家 庭 状 况工作单位住址联系方式健 康 状 况 您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病？并请说明患病时间及目前情况。1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。□是 □否 治愈情况2、心血管疾病。例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。□是 □否 治愈情况3、呼吸系统疾病。例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。□是 □否 治愈情况4、消化系统疾病。例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。□是 □否 治愈情况5、内分泌、血液系统疾病。例如：糖尿病、痛风、尿毒症 、白血病、淋巴瘤或其它。□是 □否 治愈情况6、五官科疾病。例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手 术史或其它。□是 □否 治愈情况7、其它各种癌症疾病。□是 □否 治愈情况本 人 承 诺本人承诺：1、完全有能力胜任劳务协议中乙方的工作内容；2、以上内容均真实，如存在隐瞒事实情况，由此产生的一切后果及遭受的经济损失均由本人承担，与劳务协议甲方没有任何关系。 承诺人签名： 日期：