检查部门： 检查日期：
存 在 问 题 整 改 计 划 整改措施 完成时间 责任人 复 查 情 况 复查人： 日期： 安全员（签字）
整改责任人（签字） 注：本单一式两份，由现场专职安全员及整改责任人各执一份。
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