单位名称(章):
单位编码：
异地工作地址序号个人编码姓名性别身份证号码省/直辖市市/州填表说明:①此表一式两份，医保经办机构、单位各一份。②异地工作地址的市/州栏应填写州或地级市。单位经办人:
联系电话:
填报时间:
医保经办人：
联系电话:收表时间:
名册表
异地联系电话地级市。
年 月 日
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