海南医学２０１３年ｌＯ月第２４卷第２Ｏ期 Ｈａｉｎａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．２０ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１３．２０．１３０２ ・护 理・ １８￣ｌＪ劳累型热射病的急救护理体会 彭粤铭，林慧绒，谭晓梨，余幸儿，杨璐丹 （深圳市人民医院急诊科暨南大学第二临床医学院，广东 深圳５１８０２０） 【摘要】 目的探讨热射病患者的急救护理策略及护理难点。方法对２０１０年７月至２０１２年ｌ２月住院治 疗的ｌ８例确诊为热射病患者的临床资料进行回顾性分析，对早期诊断、治疗及护理的情况进行总结。结果经 过治疗后２例患者死亡，３例患者好转后继续康复治疗，ｌ３例患者病情稳定后出院。结论热射病是一种危及生 命的急症，特别是并发多脏器功能不全的患者预后极差，尽快降温、早期的综合救治与全面的护理观察能提高救 治成功率、改善预后。 【关键词】劳累型热射病；治疗；护理 【中图分类号】Ｒ４７２．２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 ｌｏｏ３—６３５Ｏ（２Ｏ１３）２Ｏ一３ｌ１８—Ｏ３ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ １８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｅｘｅｒｔｉｏｎａｌ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ．ＰＥＮＧ Ｙｕｅ－ｍｉｎｇ， 趴ｆ 一ｒｏｎｇ，７ＴＡⅣＸｉａｏ一坛＇ Ｘｉｎｇ－－ｅｒ，Ｙａ Ｌｕ－Ｊａｒ￣Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｄｅｐａｒｔｅｎｔｍ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｐｅｏｐｌｅ＂ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ（ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆＪｉｎａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ），Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０２０，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，ＣＨＩＮＡ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｄｉｉｃｆｕｌｔｉｅｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｘｅ￣ｉｏｎ－ ａｌ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｄｉａｇ－ ｎｏｓｅｄ ａｓ ｅｘｅｒｔｉｏｎａｌ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｒｏｍ Ｊｕｌｙ ２０１０ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２．Ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ ｎｄ ｎｕｒｓｉａｎｇ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒ ｒｅａｔｔｍｅｎｔ，２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｔｏ ｒｅ－ ｃｅｉｖｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｒｅａｔｔｍｅｎｔ．ａｎｄ １ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｗｉｈ ｓｔｔａｂｌｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｘｅａｉｏｎａｌ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ ｉＳ ａ １ｉｆｅ－ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ、ｖｉｔｌｌ ｍｕｌｔｉｐｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｃｏｏｌｉｎｇ ａｓ ｓｏｏｎ ａｓ ｐｏｓｓｉ－ ｂｌｅ，ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ Ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｈｅ ｃｕｔｒｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｅｘｅｒｔｉｏｎａｌ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｎｕｒｓｉｎｇ 劳累型热射病（Ｅｘｅｒｔｉｏｎａｌ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ）特指在高温 例。年龄２０－－４６岁，平均（３７．３＋４．６７）岁。均符合热射 ＞３９．０￣Ｃ，发病早期有大量冷 和（或）高湿热条件下大量运动造成的重症中暑，高发 病的诊断标准，即体温Ｉ人群是运动员、体力劳动者及军事训练中的战士。劳 汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、意识模 累型热射病患者几乎均发生横纹肌溶解，肌红蛋白释 糊、血压下降，并逐渐向昏迷、ＭＯＤＳ发展。１８例患 高湿度的环境中进行高强度的体能训 放入血，容易出现休克、昏迷、肾功能不全、多器官功 者均是在高温、ｈ不等。 能衰竭综合征（Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）、 练或工作时发病的，由发病至入院时间２～５ 弥散性血管内凝血（Ｄｉｆｕｓｅ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌｏｐａ． 既往心、肝、肺、肾、脑功能正常，无免疫系统和血液系 ｔｈｙ，ＤＩＣ），临床表现凶险，死亡率高 。深圳是中国南 统疾病。 部地处于亚热带的海滨城市，夏季时间长，平均气温 １．２临床表现１８例患者均出现头晕、头痛及 高热（体温＞３９．５℃）、脱水、少尿或无尿和意识障 在３５℃以上，相对湿度在６Ｏ％以上。７～１０月是公司 晕厥、肢体痉挛抽搐者４例，二便失禁 对新人进行入职培训的高峰期，而野外拓展训练是最 碍。其中呕吐者９例，常见的方式。在这样高温高湿度的天气里进行高强 者３例，休克ｌ１例，呼吸困难者１０例。病程中有８例 度的体能训练，导致中暑至热射病患者人数剧增。深 出现弥散性血管内凝血，１０例患者出现急性呼吸窘 圳市人民医院急诊科ＩＣＵ自２０１０年７月至２０１２年１２ 迫综合征，９例患者出现急性肝衰竭，ｌ２例患者出现急 月共收治１８例确诊为劳累型热射病的患者，现将急 性。肾衰，１３例患者出现了多器官功能衰竭综合征。 救护理体会报道如下： １资料与方法 １．３临床特征均为青壮年，男性多于女性。 长期高温烈日下暴晒（户外工作）、高强度的体力活动 １．１一般资料ｌ８例患者，男性１６例，女性２ （体能训练或长距离跑步后）、长时间在高湿度的环境 通讯作者：彭粤铭。Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕｅｍｉｎｇｐｐ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｎｒ ・３ｌｌ８・ Ｈａｉ啪Ｍｅｄ Ｊ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．２０ 海南医学２０１３年ｌＯ月第２４卷第２０期 中（海边）活动。均为急性起病，４ ｈ内起病的６例 性和光反射；遵医嘱给予镇静、脱水和脑保护措施。重 气道分泌物的增多和口 （３３－３％）；８ ｈ内起病的ｌ１例（６１．１％）；１２ ｈ内起病的１ 症患者清理呼吸道能力下降，腔分泌物进入气道均会使毛细血管内皮细胞损伤致 １．４实验室检查从人院起每日监测血常规、 通透性增加，加重肺间质和肺泡的水肿。此类患者对 凝血功能、血生化、肌红蛋白、血气等指标。人院时 气道管理的要求较高，护理方面应严格按照呼吸机相 例（５．５６％）。 ｌ８例患者中电解质紊乱１５例，以低钾、低钠为主；白 关肺炎集束化治疗策略，加强气道护理，预防呼吸机 细胞升高１３例；血小板减少９例；肝功能异常１２例； 相关肺炎发生，促进患者早日脱机拔管。横纹肌溶解 肾功能异常１４例；肌红蛋白升高１６例；凝血功能异常 产生的大量肌红蛋白在急性肾损伤中起到关键作用， ８例；血气分析氧分压＜６０ ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ－－０．０１３ ｋｐａ） 同时也会加重肝功能的障碍，使血氨、胆红素急剧升 的有５例。 ２急救治疗与护理 ２．１ 降温早期降温是劳累型热射病救治的关 键。①入院后立即给予冰毯和冰帽进行物理降温：毯 温设为在３４℃，温帽设为４℃；当患者体温恢复至 ３７．５℃以下且无反复发热者可以终止使用。②药物 降温。③必要时给予冰盐水灌肠或洗胃治疗。④持 续血液净化治疗也可以起到降温的作用。 ２．２抗休克尽快建立两条以上的静脉通路进 行液体复苏，同时密切监测患者的血流动力学变化。 本组中所有病例均给予持续动脉血压和中心静脉压 监测。中心静脉压低者给予快速补液；血压低者予去 甲肾上腺素、多巴胺等维持血压。 ２－３保持气道通畅注意保持呼吸道通畅，舌 后坠时可使用口咽通气管，及时清除口腔分泌物；给 予高流量吸氧，减少意识障碍、谵妄和烦躁不安的发 生，降低对脑组织的损害。当患者合并呼吸衰竭时应 尽快给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并密切监测血 气分析的结果，随时调整呼吸机的参数。 ２．４纠正水电解质平衡每天监测患者的血生 化结果，及时纠正电解质紊乱。静脉补钾应注意输注 的速度和浓度，定期复查。补钙时应注意尽量单通道 输注，避免与其他药物发生反应，生成沉淀。准确记 录每天的出人量，必要时记录每小时尿量和入液量。 ２．５纠正凝血功能异常护士在每天动态监测 凝血功能和血小板变化的同时，还应特别注意对各种 出血征象的观察和预防：口腔护理应轻柔避免牙龈口 腔出血；注意吸痰的时间、压力和深度，避免气道损 伤；注意观察各种穿刺口的渗血；动静脉穿刺后注意 加强按压时间和力度，避免皮肤黏膜出血。 ２．６多脏器功能障碍的支持与观察意识障碍是 热射病患者最突出的神经系统受损表现，主要是高温所 致细胞毒性作用引起广泛的细胞变性、坏死和出血所 致。护士应严密观察患者意识和生命体征变化，注意观 无头痛、呕吐和意识状态的改变；密切观察瞳孑Ｌ的对称 高。只有应尽早行血液透析治疗，清除肌红蛋白和其 他炎症因子，才能降低并发症的损害。对于持续血液 透析的患者应特别注意无菌操作，防止导管相关性血 流感染的发生；血液透析期间的活动受限和肝损害的 皮肤黄染都增加了患者压疮发生的风险，所以护士应 注意保持床单位和衣物的整洁、干净、柔软、舒适，保 护受压皮肤，避免压疮的发生。 ２．７营养支持热射病早期，患者体力差且缺 乏食欲而不能进食，或生命体征不稳定，无法进食。 但为了尽早恢复患者的胃肠道功能，促进康复，一般 在２４ ｈ内开始给予肠内营养。鼻饲肠内营养应注意 定期回抽胃内容物，评价患者的吸收情况，及时调整 输注速度和总量，观察腹胀、腹泻和其他不良反应，尽 量满足患者机体所需，增强免疫力，促进患者恢复。 ３结果 ４例在４８ ｈ内由ＩＣＵ转入普通病房，并好转出 院。９例患者在１０ ｄ内转出ＩＣＵ，并好转出院。有５ 例病情较重的患者脱机困难，在ＩＣＵ经过４￣６周的治 疗后，３例病情稳定，出院后继续接受康复治疗，２例 死亡。 ４讨论 ４．１降温热射病的高体温主要是由于机体代 谢所产生的热量超出自身所能承受的消耗范围导致 的嘲。为了在最短时间内将患者的体温降至正常，药 物降温与物理降温必须同时使用。严重热射病患者 多伴有休克，在进行物理降温的同时必须密切观察患 者末梢血运情况。评估患者指端血运，如果按压后２ ｓ 内甲床未恢复红润说明末梢循环差，应注意末梢的保 暖。２０１ １年欧洲有研究显示［３】，热射病患者的物理降 温时不仅要严密监测核心体温，而且不宜将体温降至 过低，一般在患者体温降至３８℃的时候，就应停止持 续物理降温，让患者的体温慢慢降至正常，这样可以 避免低体温等并发症的发生。 ４．２持续血液净化的护理连续性肾脏代替治 疗既可以通过大量置换液与人体血液进行热能交换 ・３１１９・ 海南医学２０１３年ｌＯ月第２４卷第２Ｏ期 Ｈａｉｍｍ Ｍｅｄ Ｊ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．２０ 控制体温，又可以清除血中过多的肌红蛋白和其他炎 生。同时，护士对患者的心理、日常生活和功能锻炼 症介质，减轻对肝肾等重要脏器的损害，已成为热射 方面的指导，也能减轻疾病给患者带来的心理和身体 病急救治疗的主要手段 。热射病患者多数伴有脑 的创伤，增强患者恢复的信心。 神经的损伤，意识不清或烦躁，很难维持固定体位，在 ５小结 护理中应特别注意管道的固定，同时尽量保持穿刺肢 热射病的发病机制复杂，任何单一治疗都不能 体伸直外展，避免管道扭曲、滑脱，必要时对穿刺肢体 完全解决该病引起的所有问题，特别是面对严重热 制动。患者躁动或翻身时应及时调整血流速度，减少 射病引起多脏器功能不全综合征的患者，需要各学 因采血不良造成的堵管现象，尽量延长治疗时间。操 科的紧密合作综合治疗［９１。整体来说，快速有效地 作中应特别注意无菌操作原则，发现渗血应及时更换 降低体温；尽早行血液滤过，降低组织水肿，清除继 敷料，避免导管相关性血流感染的发生。 ４．３并发症的观察及护理发热致细胞变性、 坏死、出血所致脑水肿、肺间质水肿是患者出现意识 障碍、急性呼吸窘迫综合征的直接因素；高温和剧烈 运动产生的肌红蛋白是引起急性肾衰竭和急性肝损 害的主要原因 。在整个病程中，患者意识障碍的 变化经常是反复发生的，护理中应密切观察患者的瞳 孔和意识，及时发现脑水肿的症状并给予对症处理。 在抗休克治疗中，大量快速的补液应时注意观察心衰 和肺水肿的症状。２００８美国关于热射病合并肝衰竭 的研究中发现嗍，出现肝衰竭的患者都伴有不同程度 的低磷血症，这也提醒我们应密切关注患者的电解质 水平，及时补充，预防并发症。 ４．４一般护理热射病患者早期病情危重、一 般情况差，护理工作中不仅应密切关注病情的变化， 基础护理也是不容忽视的。卧床患者应定期翻身、拍 背；注意口腔清洁以防感染和溃疡；注意做好保护措 施，以防患者发生抽搐时咬伤舌头；适当约束患者，避 免烦躁坠床或碰伤。护士还应确保各种管道固定通 畅，在更换和维护的过程中注意无菌操作原则，避免 医源性的感染。 此类患者经过积极救治，大多数都可以恢复到发 病前状态并重返社会，早期康复对于他们就显得尤为 重要了。急性期后，护士应有计划的对患者进行肢体 功能的锻炼，避免各类废用综合征、误用综合征的发 ・３１２０・ 红蛋白和炎症介质；尽早纠正休克，对脏器损伤及 时提供针对性的支持治疗是热射病成功救治不可 或缺的条件。 参考文献 ［１】李建军，杨细平，孙世中，等．热射病１５例分析【Ｊ】．中国临床神经 科学，２００８，１９＂５１—５４． ［２】廖南波，肖传玲．２３例热射病的急救护理及预防［Ｊ】．吉林医学， ２０１０，３ ｌ（９）：４５７８－４５７９． ［３】Ｍａｋｒａｎｚ Ｃ，Ｈｅｌｅｄ Ｍｏｒａｎ ＤＳ．Ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｅｘｅｒｔｉｏｎａｌ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ．Ｅｕｒ Ｊ Ａｐｐｌ Ｐｈｙｓｉｏｌ，２０１１，１１ｌ（９）： ２３５９．２３６２． ［４】徐文芳，祝春红，胡小华，等．热射病患者应用连续性肾脏替代治 疗降温的护理［Ｊ】．护理与康复，２０１１，ｌＯ（６）：４９０－４９１ ［５】于占彪，黄煜湘，白杰，等．热射病合并多脏器功能障碍综合症 患者的持续血液净化治疗效果观察［Ｊ】．重庆医学，２０１２，４１（３５）： 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