集束化护理方案对ICU谵妄患者的干预效果

司联晶;张跃斌;王艳莉;朱晓丹

【摘 要】目的 探讨集束化护理干预方案对ICU谵妄患者的干预效果.方法 选取2015年10月-2016年9月在宁夏回族自治区人民医院ICU收治的危重症患者300例,按照入院时间顺序随机分为两组,干预组150例采用集束化护理干预措施进行护理,对照组150例采用常规措施进行护理.比较两组患者谵妄发生率、谵妄持续时间、机械通气时间、ICU停留时间、平均住院时间等.结果 干预组患者谵妄发生率、谵妄持续时间、ICU停留时间、平均住院时间均低于对照组(P<0.05).结论 对ICU谵妄患者实施集束化护理干预方案能够有效降低ICU患者谵妄的发生,且对ICU谵妄患者病情的转归有重要影响. 【期刊名称】《宁夏医科大学学报》 【年(卷),期】2017(039)011 【总页数】4页(P1299-1302)

【关键词】谵妄;ICU;集束化护理;干预效果 【作 者】司联晶;张跃斌;王艳莉;朱晓丹

【作者单位】宁夏医科大学护理学院,银川750004;宁夏回族自治区人民医院ICU,银川750001;宁夏回族自治区人民医院ICU,银川750001;宁夏医科大学护理学院,银川750004 【正文语种】中 文 【中图分类】R473

ICU 谵妄（ICU delirium or intensive care delirium）是一组表现为注意力和认知功能问题的中枢神经系统功能障碍，好发于ICU的危重患者。ICU谵妄的发生增加了患者风险，延长了患者住院时间，增加了患者住院费用，并会导致患者认知功能损害[1]。集束化护理（bundles of care）是由一组具备循证医学支持的护理措施组成，以集束化干预理念为基础，它们共同实施比单独执行更能提高患者预后[2]。本研究运用集束化护理干预方案，对宁夏回族自治区人民医院ICU谵妄患者进行干预，以了解此方案对ICU谵妄患者的临床应用效果。 1 资料与方法 1.1 临床资料

选取2015年10月-2016年9月在宁夏回族自治区人民医院ICU收治的危重症患者300例，其中男181例，女119例；年龄18~79岁，平均（55±18）岁，符合国内三级甲等医院综合 ICU对危重患者收治标准达成共识的病情[3]，且在ICU停留时间＞48h。纳入标准：①遵循医学伦理原则，患者（或家属）签署知情同意书并经医院伦理委员会批准；②急性可逆性疾病，包括脏器功能不全及部分外科术后患者；③确定患者入住ICU前语言表达及认知正常。排除标准：①脑部器质性病变所导致的精神障碍及既往有神经精神系统疾病史者（含确诊老年痴呆症患者）；②神经外科手术者；③心脏手术者；④有严重疾病引起的明确关联的脑部症状（如肝性脑病等）者；⑤患者或其家属拒绝参与本研究者。 1.2 分组

将300例患者按照入院时间顺序随机分为两组，集束化护理组（干预组）150例与常规护理组（对照组）150例。干预组男88例，女62例，年龄 21～72岁，平均（57±17.5）岁；对照组男 93例，女 57例，年龄 24～76岁，平均（55±19.8）岁。 两组病例在急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、文化程

度、病情方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。 1.3 方法

1.3.1 干预组护理方案

1.3.1.1 构建集束化护理干预方案 构建方法如下：（1）采用国际通用循证医学PICO格式，以ICU谵妄发生影响因素及护理方法确定护理问题；（2）检索JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、Cochrane 图书馆、PubMed、CINAHL、CBM、CNKI等相关文献资料；（3）对文献资料予以分析处理，形成最佳证据，把证据内容与临床护理实践相关联，构建干预方案：①实施每日唤醒计划，集中各项操作在日间完成，维持昼夜节律，促使患者睡眠-觉醒周期正常化（A级推荐）；②患者在可行时实行早期活动（B级推荐）；③改善 ICU环境，降低噪音和声光对患者的不良刺激（C级推荐）；④提供定向刺激，对患者的幻觉、错觉给予解释和纠正以改善其认知功能，（C级推荐）；⑤提供支持性心理护理（C级推荐）。 表1 两组患者一般资料比较（例）病情文盲 小学 初中 高中大专 术后患者文化程度组别n APACHEⅡ／分干预组对照组t/χ2 值P值150 150功能不全 脓毒症 严重酸平衡失调、电解质紊乱多脏器 中毒患者 其他21.4±17.0 39 19 41 29 91 15 17 5 6 16 23.1±17.0 43 17 46 25 97 12 17 6 4 14 0.82 3.56 5.78 0.51 0.73 0.5学及以上22 19

1.3.1.2 集束化护理干预措施 选10名已取得ICU专科护士资格者组成小组成员，并推举1名具备十年以上ICU工作经验的干预小组组长。干预组在执行各项医生医嘱常规护理基础上，根据ICU谵妄临床诱发因素，制定集束化护理干预措施要点。包括：①护士主导的镇静策略和每日唤醒计划，尝试使用眼罩、耳塞等措施改善患者睡眠，维持昼夜节律；②根据患者意识、病情、肌力，在评估患者耐受性前提下进行有计划的早期活动和锻炼；③改善 ICU环境，减小噪音，集中护理操作，保证充足的日光照射病房或通过控制灯光来模拟昼夜交替，使患者建立正常的睡眠

-觉醒周期；④改善认知功能，提供定向刺激。在ICU病房悬挂钟表，保持患者时间、日期、地点的概念定位，对患者的幻觉、错觉给予解释和纠正；⑤在做各项护理操作前与患者充分沟通，鼓励患者消除恐惧感，缓解患者心理压力。在条件允许时，灵活掌握家属探视制度，鼓励其对患者提供心理支持。

1.3.1.3 集束化护理干预质量控制 在干预过程中，了解患者基础疾病，分析患者实际病理、生理、心理状况，将干预方案内容细化为有针对性的若干条护理项目，印制成表格置于患者床头。实施过程中，每班组员对照护理项目列表执行并完成相应项目。组长严格进行方案的过程控制，每日晨间时对小组成员的集束化护理措施完成质量进行评价和指导。1.3.2 对照组护理方案 对照组住院期间接受ICU常规护理，包括常规护理技术操作、常规疾病护理措施、常规ICU疾病探视制度、按标准执行各项基础护理及专科护理、严密观察患者生命体征变化并做好记录。 1.3.3 评价方法 组织ICU科护士集中学习谵妄相关知识，熟练运用中文版护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）[4]对两组患者每日进行谵妄的诊断和评估。中文版Nu-DESC分为5个主要条目：定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神运动性迟缓。量表中对每个条目评估做了详细的描述，每个条目根据症状的严重程度逐级评分（0=不存在，1=轻度，2=中重度）。需要连续观察时，每8h对患者进行1次评分，分值是对8h内症状的总体描述，只要有一次评估诊断为谵妄，便视为谵妄发生。同时，对两组发生谵妄患者的谵妄持续时间、机械通气时间、ICU停留时间及平均住院时间进行对比。 1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对资料进行分析，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料采用χ2检验，脱落样本采用临床意向性分析原则（ITT）进行分析，P≤0.05为差异有统计学意义。 2 结果

本研究中干预组有10例、对照组有15例患者因转院或死亡未能完成全部试验，将其视为脱落样本。结果显示：干预组患者ICU谵妄发生率、谵妄持续时间、ICU停留时间、平均住院时间均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预效果比较（±s）组别 n 谵妄发生率［n（%）］谵妄持续时间/d 机械通气时间/d ICU停留时间/d 平均住院时间/d干预组 150 36（24） 3.48±1.14 3.67±1.13 4.17±1.21 14.±4.65对照组 150 78（52） 5.37±1.46 5.37±1.46 6.02±1.71 18.12±3.21 t/χ2值 24.300 6.608 4.470 -10.621 -9.852 P值 0.032 0.015 0.065 0.023 0.016 3 讨论

ICU谵妄是ICU患者住院期间最常见的并发症之一，有文献报道其发生率为20%～80%[5-6]，其发生机制尚不清楚，研究[7-8]发现可能与脑部代谢紊乱和神经递质减少有关。美国多个权威医学学术团定和认证的《2013 ICU成人病人疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》中推荐：应对ICU患者进行常规谵妄监测及与护理工作直接相关的预防措施，以便及时发现ICU患者谵妄的发生并降低不良后果[9]。因此，针对ICU谵妄，应该把这些最佳证据结合我国临床实际，促进基于实证的预防ICU谵妄的相关流程和制度的建立，以进行程序化的管理。 本研究应用集束化护理干预方案对ICU患者进行干预，结果表明，干预组患者谵妄发生率低于对照组，且缩短了谵妄持续时间、减少了ICU停留时间及平均住院时间，节约了医疗资源，减轻了患者的痛苦。说明集束化护理干预方案的实施对ICU谵妄患者病情的转归有重要影响。

大多ICU患者在住院期间均需给予镇痛镇静药物治疗，这些药物可产生呼吸抑制、低血压、肾功能衰竭等副作用[10]。本研究中，对干预组患者给予由护士主导的镇痛镇静策略，有助于减少患者对ICU获得性谵妄危险因素的暴露时间，疼痛和烦躁减少，谵妄发生率降低，住院时间缩短。

早期功能锻炼是预防ICU患者发生谵妄的有力措施。通过早期功能锻炼可改善患者的认知功能，促进患者对自身问题的客观认识、谵妄状态改善明显、活动状态水平提高。研究证实，干预组患者进行早期功能锻炼可使谵妄发生率下降，昏迷和机械通气时间缩短。但早期锻炼需要一个包括ICU护士、呼吸治疗师以及重症医师等组成的团队进行协作完成，ICU护士评估患者生理状态、呼吸治疗师保证管路安全、重症监护医师确保无早期锻炼的禁忌症，确保患者在运动和锻炼中安全[11]。因此，医院管理者需要合理配置人力资源，鼓励多学科团队共同合作，提高医护人员对ICU谵妄预防的责任感和工作积极性。

该干预方案的成功实施，取决于不间断执行方案中的每一项措施。由于措施执行人员不尽相同，干预方案的落实会因每人对谵妄知识的掌握及对护理措施理解的不同而出现偏差。因此为保证整个方案实施的质量，护理管理者应该有计划地培训临床护士，增加其相关知识与技能的掌握，促使其在临床护理工作中对ICU谵妄患者的正确评估与护理。

本研究纳入患者的类型包括多种疾病，为排除患者自身及手术因素干扰，未纳入既往有精神系统疾病患者、神经外科和心脏手术患者，样本总体较好地代表了国内综合ICU患者人群。但ICU谵妄影响因素诸多，此次研究在基线测量中仅涉及部分显著因素，未涉及到生理、病理的所有因素（如睡眠质量、复杂病种、药物等），而这些因素应作为协变量进行分析处理。未来研究应尽可能全面考虑疾病本身发展与相关治疗对研究结果的影响。

ICU谵妄的发生是多种因素相互作用的结果，有效的预防策略是减少其危害的重要保证，护士在ICU谵妄的管理中发挥关键作用。本研究对ICU谵妄患者实施集束化护理干预方案的效果较好，为ICU谵妄集束化护理干预提供了一定循证依据，证实此方案值得在临床上推广应用。

【相关文献】

［1］Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al.Incidence，risk factors and consequences of ICU delirium［J］.Intensive Care Medicine，2007，33（8）:66-73. ［2］Pronovost PJ，Beren-Holtz SM，Ngo K，et al.Developing and pilot testing quality in dicators in the intensive care unit［J］.Crit Care，2003，18:145-155. ［3］曹相原.重症医学教程［M］.北京:人民卫生出版社，2014：13-14.

［4］梅伟，刘尚昆，张治国，等.中文版护理谵妄筛查量表的信度和效度研究［J］.中华护理杂志，2010，2（45）：101-103.

［5］Allen J，Alexander E.Prevention，recognition，and management of delirium in the intensive care unit［J］.AACN Adv Crit Care，2012，23（1）:5-11.

［6］Pun BT，Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium［J］.Chest，2007，132（8）:624-636.

［7］Girard T，Pandharipande P，Ely E.Delirium in the intensive care［J］.Critical Care，2008，12（Suppl3）：S3.

［8］Vasilevskis EE，Ely EW，Speroff T，et al.Reducing iatrogenic risks:ICU-acquired delirium and weaknesscrossing the quality chasm［J］.Chest，2010，138（5）:1224-1233. ［9］Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management ofpain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2013，41（1）:263-306.

［10］Milbrandt EB，Deppen S，Harrison PL，et al.Costs associated with delirium in mechanically ventilatedpatients［J］.Crit Care Med，2004，32（4）:955-962.

［11］陈娟，王敏.ICU护士在实施“ABCDE集束化治疗”中作用［J］.世界最新医学信息文摘，2016，16（13）:2-3.