编西动监字〔 〕号
举报投诉方式 来访 □ 来电 □ 来信 □ 电子邮件 □ 有关部门移交 □ 其他 □ 举报投诉类型 匿名 □ 署名 □ 举报 □ 投诉 □ 尚不确定 □ 举报投诉时间 年 月 日 时 分姓名举报投诉人被举报投诉人举报投诉内容：联系电话单位名称性别工作单位或住址负责人年龄 提供证据名称：受理意见（如不予受理注明理由）：负责人（签字）：年 月 日处理结果：是否查处：反馈人被反馈人反馈要点：是□ 否□反馈日期反馈方式行政处罚案件号：年 月 日
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