糖尿病性视网膜病变与干眼的相关性研究

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·临床报告·

糖尿病性视网膜病变与干眼的相关性研究

杨摇玲1,沈摇玺2

作者单位:1(200020)中国上海市,上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院眼科;2(200025)中国上海市,上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科

作者简介:杨玲,硕士,主治医师,研究方向:眼表疾病。通讯作者:杨玲.597336906@qq.com

seriousthaninthepatientswithNPDR,therewerestatisticaldifferenceinSIt,BUTandFL(P<0.05).ButOSDIwaslowerandshowednodifferencewithpatientswithoutDR(P>0.05).

誗CONCLUSION:Theincidenceandtheseverityofdry收稿日期:2017-09-28摇摇修回日期:2018-03-06

Researchretinopathyonandcorrelationdryeye

betweendiabeticLingYang1,XiShen2

Shanghai1

Department200020,ShanghaiChina;JiaoofOphthalmology,TongLuwanBranchofRuijinHospital,2DepartmentUniversityofSchoolofMedicine,Shanghai200025,JiaoTongUniversityOphthalmology,SchoolofMedicine,RuijinHospital,ShanghaiCorrespondenceChina

Luwanto:LingYang.DepartmentofOphthalmology,SchoolBranchqq.ofMedicine,ofRuijinShanghaiHospital,200020,ShanghaiChina.JiaoTong597336906University@Received:2017-09-28摇com

摇Accepted:2018-03-06

Abstract

diabetic誗AIM:Toretinopathyresearchthe(DRcorrelation)intypebetween2diabetesdryeyemellitusand

patients.

誗mellitusMETHODScollected:Atotalfromof150Augustpatients2015withtotypeFebruary2diabetes2017wereseparatedtothreegroups:withoutdiabeticretinopathy(DR),withnonproliferativediabeticretinopathy(NPDR)andwithproliferativediabeticretinopathy(PDR).Eachgroupcontained50cases(100eyes).Another50dryeyepatientswithoutdiabeteswereascontrol.Allpatientswereprovidedwithquestionnairesurveyofocularsurfacediseaseindex(OSDI),Schirmer玉test(S玉t),break-uptime(BUT)andfluoresceinstaining(FL),tocomparetheprevalenceandtheseverityofdrymellituspatients:Theeyeprevalenceinthesegroups.

誗RESULTSwithoutDRofgroupdryeyewasin44type%,2indiabetestype2diabetesmellituspatientswithNPDRgroupwas51%andintype2diabetesmellituspatientswithPDRgroupwas59%.TocomparedryeyepatientswithoutDRwiththecontrolgroup,therewerenodifferenceinOSDI,SIt,BUTandFL(P>0.05).DryeyeinthepatientswithNPDRwasmoreseriousthaninthepatientswithoutDR,therewerestatisticaldifferenceinOSDI,S玉t,BUTandFL(P<0.05).DryeyeinthepatientswithPDRwasmore

744

eyeincreasegraduallywiththeoccurrenceanddevelopmentofdiabeticretinopathyintype2diabetesmellituspatients.However,thesymptomsmaybereducedinpatientswith誗diabeticKEYWORDSretinopathy

:

drysevereeye;DR.

type2diabetes;diabeticCitationretinopathy:YangL,andShendryX.eye.ResearchGuojiYankeonZazhicorrelation(Intbetween

2018;18(4):744-747

EyeSci)摘要

目的retinopathy,DR):研究2型糖尿病患者糖尿病性视网膜病变(diabetic方法:选取2015-08与干眼的相关性/2017-02于我院眼科门诊就诊的干。

眼患者资料,其中2型糖尿病无DR患者50例100眼,合并retinopathy,NPDR)50非增殖性视网膜病变者(nonproliferativediabetic者(proliferativediabetic例retinopathy,PDR)50100眼、合并增殖性视网膜病变例100眼,非糖尿病的干眼患者50眼作为对照组。分别行眼表疾病指数(ocularsurfacediseaseindex,OSDI)问卷、泪液分泌试验time,BUT)(SchirmerItest,S玉t)、泪膜破裂时间(break查。比较三组糖尿病患者干眼的患病率及各组干眼程度和角膜荧光染色(fluoresceinstaining,FL)-up检的差异性。

结果PDR:2型糖尿病患者中无DR眼、合并NPDR眼、合并干眼患者与对照组干眼程度眼的干眼患病率分别为、OSDI、S玉t、BUT、FL:44%、51%、59%。差异均无DR无统计学意义(P>0郾05)。NPDR干眼患者较无DR干眼患者干眼程度更严重,OSDI、S玉t、BUT、FL差异均有统计学意义(P<0郾05);PDR干眼患者较NPDR干眼患者干眼程度更严重0郾意义05),(P但>0郾OSDI,S玉t、BUT、FL差异均有统计学意义(P<05)。

评分低,与无DR干眼患者差异无统计学结论:2型糖尿病患者随着DR的发生与进展,干眼的患病率增加,干眼的严重程度也增加,但严重DR患者眼表不适症状可能减轻。

关键词DOI:10.:干眼3980;2/j.型糖尿病issn.1672-5123.;糖尿病性视网膜病变2018.4.39

引用:杨玲,沈玺.糖尿病性视网膜病变与干眼的相关性研究.

国际眼科杂志2018;18(4):744-747

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0引言x依s表1摇四组间S玉t和FL比较軃

根据2010年调查数据显示,我国20岁以上的成年分组S玉t(mm/5min)FL(分)人,糖尿病患病率高达9郾7%,中国已经成为全球糖尿病对照组4郾85依1郾921郾83依1郾36

[1]

患者最多的国家。随着糖尿病病程的进展,多种眼部A组4郾75依1郾852郾25依1郾06并发症会伴随出现,其中糖尿病性视网膜病变(diabeticB组3郾65依1郾663郾25依1郾01retinopathy,DR)是最严重且常见的并发症之一,近年来C组2郾97依1郾774郾03依1郾17

摇摇摇摇摇摇摇摇摇摇摇摇干眼症也逐渐受到重视。DR是糖尿病患者视功能受损F8郾40729郾260

的重要因素,它由视网膜的微血管病变引发。近来研究P<0郾001<0郾001认为随着微血管病变的加重,糖尿病患者的角膜浅层神

注:对照组:无糖尿病的干眼患者;A组:2型糖尿病无DR的干

经纤维密度显著降低,角膜敏感性下降,导致角膜知觉减

眼患者;B组:2型糖尿病合并NPDR的干眼患者;C组:2型糖[2]

退,而角膜知觉减退是干眼发病的重要因素之一,因此

尿病合并PDR的干眼患者。[3]

推测DR可能与干眼具有一定的相关性,Najafi等研究

也认为DR患者更容易发生干眼症。本研究通过对比不

同程度糖尿病性视网膜病患者干眼症的患病率以及干眼

的严重程度,以明确2型糖尿病患者干眼与DR之间的

相关性。

1对象和方法

1郾1对象摇选取2015-08/2017-02于我院眼科门诊就诊

的干眼症患者资料10066郾眼中男26例52。眼其中,女242型糖尿病无例48眼,年龄DR患者50例

(100nonproliferative4依7郾82)岁,2diabetic型糖尿病合并非增殖性视网48~78(平均

retinopathy,NPDR)患者膜50病变

例

郾(proliferative4眼中男依7郾2423)岁例,462型眼糖,女尿27病例合54并眼增,殖年龄性53视~75(平均

中男diabeticretinopathy,PDR)患者50网例膜100病变

眼

8郾5002)27岁例。54筛选年龄相匹配眼,女23例46、眼无糖尿病的干眼患者,年龄52~70(平均61郾8依

47眼作为对照组2013~73(平均63郾9,男依8郾1253)例岁24。眼干,眼女的13诊例断26标准眼:,25年龄

例

(1)动等主观症状之一和有干燥感年《干眼临床诊疗专家共识采用

、异物感》中的干眼诊断标准[4]:

BUT臆5s、烧灼感、或无表面麻醉下泪液分泌

疲劳感、不适感、视力波

试验(2)time,BUT)有(Schirmer上述玉test,S玉t)臆5mm/5min可诊断干眼;

5min>5s主观且症臆10s状之或一S玉t和泪>5mm膜破裂/时间(break-up

性可诊断干眼时,同时有角膜荧光染色。排除标准:眼部炎症(fluorescein5min、青光眼staining,FL)且臆10mm、配戴角膜

阳

/

接触镜、外伤、近视激光手术后、3mo内行眼内手术、长期

使用滴眼液或眼膏、自身免疫疾病(如干燥综合征、类风

湿性关节炎、强直性脊柱炎等)。四组患者之间性别、年

龄等一般资料经统计学比0郾较,差异无统计学意义(P1郾05),2方法

具有可比性。

>

1郾2郾1眼表疾病指数(OSDI)摇所有受试者均可完

成干眼问卷调查,根据1wk内的眼部不适情况作答,该

试卷由同一医师操作完成。问卷共12个问题,包括三

个方面:眼表症状、视功能和环境触发因素。每个问题

根据严重程度分为0~4分,OSDI分值=(25伊总得分

数)/回答问题数,分值越大,提示患者的眼表症状越

严重。

1郾2郾2S玉t摇无表面麻醉状态下将泪液检测试纸置入被

测眼下结膜囊的中外1/3交界处,嘱患者向下看或轻轻

闭眼,5min后取出滤纸,记录湿长。表2摇四组间S玉t两两比较结果组间比较qP对照组vsA组0郾238P>0郾05对照组vsB组3郾000P<0郾05对照组AA组vsvsB组C组5郾2郾1P<0郾05注B组:组vs对照组vsCC组:组4郾799P<0郾05无糖尿病的干眼患者2郾682P<0郾05

;A040组:2型糖尿病无P<0郾DR05

的干眼患者;B组:2型糖尿病合并NPDR的干眼患者;C组:2型糖尿病合并PDR的干眼患者。1郾2郾3BUT摇将无菌生理盐水润湿的荧光素试纸条一端,轻触下睑结膜囊,嘱患者瞬目3次后睁眼平视前方,在裂隙灯钴蓝光下观察最后一次瞬目至第一个角膜黑斑出现的时间,记为BUT值,测量3次,取平均值。1郾2郾4FL摇染色方法同BUT,裂隙灯钴蓝光下观察染色情况。评分标准:将角膜分为4个象限,每个象限为0~3分,无染色为0分,1~30个角膜点状染色为1分,>30个角膜点状染色但染色未融合为2分,角膜点状染色融合、角膜丝状物及溃疡等为3分。统计学分析:采用SPSS23郾0软件进行数据分析。计量资料以x軃依s表示。四组间差异比较满足方差齐性者采用方差分析(Kruskal者使用SNK-Wallsq检验H(One法);WayANOVA),否则使用秩和检验,否则使用不同组间两两比较满足方差齐性Nemenyi检验;P<0郾05表示差异具有统计学意义。2结果2郾1不同组间干眼的患病率比较摇根据干眼诊断标准,2型糖尿病无DR患者中明确诊断干眼44眼(44%);2型糖尿病合并NPDR患者中诊断干眼51眼(51%);2型糖尿病合并PDR患者中诊断干眼59眼(59%)。2郾2不同组间干眼的严重程度比较摇我们将无DR的干眼患者设为PDR组比较的干眼患者设为A组、合并。其中S玉t和CNPDRFL组,指标满足方差齐性条件组间两两比较的干眼患者设为,并分别与对照B组、合并,采用方差分析0郾比较四组之间的差异有统见表001),计学意义(均P745

国际眼科杂志摇2018年4月摇第18卷摇第4期摇摇http://ies.ijo.cn

电话:029鄄82245172摇摇85263940摇摇电子信箱:IJO.2000@163.com表3摇四组间FL两两比较结果组间比较对照组vsA组对照组vsB组对照组vsC组A组vsB组A组vsC组B组vsC组

q1郾5515郾2977郾6504郾2376郾0233郾1

PP>0郾05P<0郾05P<0郾05P<0郾05P<0郾05P<0郾05

注:对照组:无糖尿病的干眼患者;A组:2型糖尿病无DR的干眼患者;B组:2型糖尿病合并NPDR的干眼患者;C组:2型糖尿病合并PDR的干眼患者。表4摇四组间OSDI和BUT比较x依s軃

3讨论

干眼症是泪液和眼球表面的多因素疾病,能引起患者的眼部不适、视觉障碍和泪膜不稳定,可能损害眼表,并伴有泪液渗透压升高和眼表炎症。目前大量临床研究显示,糖尿病患者容易合并干眼症。Manaviat等[5]进行流行病学调查发现,正常人的干眼患病率为9.35%,而2型糖尿病患者的干眼患病率为54.3%。高血糖可引起微循环病变及周围神经损伤、副泪腺的结构和功能障碍,导致基础泪液分泌功能减退;角膜神经纤维数量减少,角膜神经敏感性降低,因此反射泪液分泌减少[6];眼睑瞬目减少、泪液蛋白含量增加、渗透压增高,导致泪膜稳定性下降[7]。糖尿病性视网膜病变是2型糖尿病患者常见的并分组OSDI(分)BUT(s)对照组A27郾4郾B组C组

29郾35依6郾32郾23依8郾14113郾20依1郾68字28郾93依8郾63依5郾502郾83依1郾P

摇2组

摇摇摇摇摇

25郾551

882郾98依1郾5527<0郾001=25依0郾<0郾38郾93001

653注:对照组:无糖尿病的干眼患者;A组:2型糖尿病无DR的干眼患者;B组:2型糖尿病合并NPDR的干眼患者;C组:2型糖尿病合并PDR的干眼患者。表5摇四组间OSDI两两比较结果组间比较字2P对照组vsA组1.090P>0.05对照组vsB组11.514P<0.05对照组A组vsvsC组1.6.038PAB组组vsB组vsCC组组

0.518P>0.05注:对照组:无糖尿病的干眼患者6.001;A637

P<0.05组:2型糖尿病无P>0.<0.05DR05

的干眼患者;B组:2型糖尿病合并NPDR的干眼患者;C组:2型糖尿病合并PDR的干眼患者。表6摇四组间BUT两两比较结果组间比较字2P对照组vsA组0.718P>0.05对照组vsB组9.936P<0.05对照组A31.A组vsC组5.313

970PP<0.B组vsB组组vsvsCC组组

23.6.;A260108P<0.0505注:对照组:无糖尿病的干眼患者组:2型糖尿病无P<0.<0.05DR05

的干眼患者;B组:2型糖尿病合并NPDR的干眼患者;C组:2型糖尿病合并PDR的干眼患者。

两两比较,结果见表5、6。结果显示,A组与对照组之间各指标差异均无统计学意义FL组,评分高于差异均有统计学意义A组和对照组(P>0郾05);B组OSDI评分、(P,S玉t、BUT<0.05);C组低于FL评分较A组和对照B组更高0.,S玉t、BUT较(P05),但OSDI评分较低B组更低,与对照组差异无统计学意义,差异均有统计学意义(P<7>0郾46

05)。

发症,与眼部微循环障碍有关,随着病程延长,病情会逐步加[3]重,由NPDR发展为PDR,最终可能失明。Najafi等研究发现,2型糖尿病患者干眼与眼底微血管病变有相关性。本研究结果显示,NPDR患者干眼患病率高于无DR患者,PDR患者高于NPDR患者,因此我们推测随着DR的发生发展,干眼的患病率将会增加。

糖尿病相关干眼可导致严重的眼表病变,主要临床特征包括角膜上皮的持续性缺损[8],眼部手术后角膜上皮再生延迟,甚至反复剥脱尿病无DR干眼患者在泪液分泌。本研究中、泪膜稳定性及角膜上,我们发现2型糖皮缺损三方面与对照组无显著性差异,而NPDR患者比无DR患者泪液分泌更少、泪膜稳定性更差、角膜上皮缺损更严重2,PDR患者比NPDR患者更严重严重型糖尿病患者干眼的严重程度与,干眼程度也越严重。

DR有关,因此我们推断,DR病情越糖尿病患者泪液分泌减少的机制可能为:在高糖状态下葡萄糖进入细胞内,引起细胞内的渗透压增高,细胞发生水肿,功能下降,导致副泪腺微循环异常和功能障碍,使泪液分泌减少。而影响泪膜稳定性、导致泪膜破裂时间缩短的原因可能与渗透压增高、泪液成分和质量异常、瞬目减少等原因有关。Kim等[9]发现伴有糖尿病视网膜病变的糖尿病患者泪液中3种蛋白存在明显的进行性下降LCN-1,HSP27。Liu等[10]和B2M这研究发现伴有眼底病变的糖尿病患者泪液中炎症因子表达异常。这些改变与干眼的发生均有一定相关性。PDR患者视网膜中核因子NF-资B的表达明显升高,可导致多种细胞因子、趋化因子和促炎性分子的合成,发生[12];血清中细胞中,,参与眼表炎症而NF-资BTGF-茁1和TGF-茁1的表达升高,也反应了炎症反应的介导炎症反应的发生[11],与干眼的发生发展密切相关也存在于结膜和角膜上皮[13]临床上,PDR患者往往血糖控制欠佳,伴高糖化血红蛋。白,Gekka等[14]发现糖尿病患者的角膜上皮屏障功能容易发生损害,对于高糖化血红蛋白水平的糖尿病患者,其角膜上皮更易发生屏障损害。因此PDR患者角膜上皮功能更差,可能出现持续缺损、愈合延迟、反复剥脱等情况。DR的发生与糖尿病的病程和血糖水平相关,病程越长、血糖控制越差,越容易发生DR,DR程度越重,眼表的病变也越重。

临床上糖尿病患者的干眼症状主诉明显多于健康人群,糖尿病可以引起角膜浅层神经纤维密度显著降低,且

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随着微血管病变加重而加重,与角膜敏感性和知觉减退密切相关,而随着角膜敏感性下降,患者的干眼症状反而可能减轻,往往延误了治疗的最佳时机。本研究中OSDI评分结果显示B组比其他组干眼症状明显严重,A组、C组间与对照组差异无统计学意义,这提示我们对于糖尿病伴有严重视网膜病变的患者,可能其没有明显的眼表不适主诉,但不能因此而忽略了干眼的检查,以免延误早期的诊断和治疗。

综上所述,2型糖尿病患者随着DR的发生和进展,罹患干眼的机会逐步增加。对于糖尿病患者,尤其伴有DR的高危患者,除定期检查视网膜外,还应包括泪液分泌、泪膜功能及角膜上皮检查,以助于早期发现干眼、角5ManaviatMR,RashidiM,Afkhami-ArdekaniM,etal.Prevalenceofdryeyesyndromeanddiabeticretinopathyintype2diabeticpatients.BMCOphthalmol2008;8(10):284-291

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