游泳场所卫生监督量化分级评分表
总得分： 标化分： 核定等级： 单位名称： 地 址： 卫生许可证编号： 第 号 项分评查内容 评查标准 目 数 无过期、伪造、涂改、转让、倒卖现1.卫生许可证 ※ 象 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目2.亮证经营 2 处 3.卫生信誉度等级公共场所卫生信誉度等级标识悬挂在2 公示 大厅、入口等醒目处 卫生管理制度齐全 4.卫生管理制度 4 卫生管理制度置于相应岗位墙上 5.应急处理预案 6.卫生管理机构及人员 4 建立突发公共卫生事件应急处理预案 建立卫生管理组织 6 配备专职或兼职的卫生管理人员 6 直接为顾客服务从业人员具备有效健康、培训合格证明 有开放前游泳池水质监测评价报告 4 开放前游泳池水质监测评价报告检测结果应全部合格 有开放期间游泳池水质检测报告（当年至少一次） 有禁游标志 10.禁游标志 4 禁泳标志放置在场所入口等醒目处 禁泳标志内容规范 11.水质公示 负 责 人： 联系电话： 得分 检查结果 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣3分□ 合格□ 不合格扣3分□ 合格□ 不合格缺___人，缺一人扣2分，扣完为止（抽查3人以上）□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣1分□ 合格□ 不合格扣1分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 卫生 管理 7.体检培训 48分 8.开放前水质报告（常年开放可合理缺项） 9.开放期间水质报告 4 6 公示泳池室温、水温和游离性余氯、pH测定结果 公示项目齐全 每日按场次或定时公示 12.游泳衣裤出租 6 不出租游泳衣裤 具备游泳池水循环消毒设备（含有补充新水、消毒系统） 13.池水循环消毒设备 ※ 游泳池水循环消毒设备能正常使用 具有补充新水系统 14.浸脚消毒池 15.更衣室、淋浴室和浸脚池布局 16.儿童池与成人池(可合理缺项） 功 能 区 卫 生 要 求 42分 17.余氯检测（非含氯消毒剂可合理缺项） ※ 4 2 配备强制通过式浸脚消毒池 按更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的顺序合理布局 儿童涉水池及其供水系统与成人池相隔离 有检测游泳池水质游离性余氯的仪器 ※ 游泳池水质游离性余氯检测仪器能正常使用 配备消毒剂存放场所 18.消毒剂存放 4 消毒剂存放场所 消毒剂存放容器密闭 有游泳池水循环净化消毒操作记录 19.池水循环操作及余氯自测记录 游泳池水循环净化消毒操作记录完整 6 有游泳池水质游离性余氯检测记录 游泳池水质游离性余氯记录完整 20.浸脚消毒池水更换 强制通过式浸脚消毒池水每4小时更换一次 有强制通过式浸脚消毒池游离性余氯记录 4 合格□ 不合格 扣3分□ 合格□ 不合格 扣3分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格扣2分 □ 合格□ 不合格扣2分□
21.更衣柜清洁消毒 4 22.液氯消毒安全措施（可合理缺项） 4 23.现场余氯检测 24.浸脚消毒池水质检测 25.卫生间环境 6 4 4 26.消毒产品 公共用品卫生27.拖鞋、杯具一客要一换（可合理缺项） 求 26分 28.非一次性拖鞋消毒（可合理缺项） 6 4 4 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣2分更衣柜每日清洁消毒一次以上 □ 合格□ 不合格扣2分有更衣柜清洁消毒记录 □ 合格□ 合理缺项□ 有液氯消毒的安全措施 不合格此项不得分 □ 合格□ 不合格扣2分安全措施完全符合要求 □ 合格□ 不合格此项不得分现场检测泳池深水区水质游离性余氯 □ 合格□ 不合格此项不得分现场检测泳池浅水区水质游离性余氯 □ 现场检测强制通过式浸脚消毒池水质合格□ 不合格此项不得分 游离性余氯合格 □ 公共卫生间环境整洁，无积水、异味、合格□ 不合格扣2分 积粪 □ 合格□ 不合格扣2分 公共卫生间应通风良好 □ 合格□ 不合格此项不得分无过期产品 □ 合格□ 不合格扣3分 产品标签标注齐全 □ 合格□ 不合格扣3分 产品有效卫生许可批件 □ 合格□ 合理缺项提供的非一次性使用拖鞋、杯具一客□ 一换 不合格此项不得分□ 合格□ 合理缺项有拖鞋、杯具更换记录 □ 不合格扣2分□ 有非一次性拖鞋专用清洗消毒池(桶) 合格□ 合理缺项□ 不合格扣2分□ 更衣柜清洁消毒
有上下水设施 设立带明显标识的公共饮具保洁柜 设立带明显标识的棉组织品等布草保洁柜 29.保洁设施（可合理缺项） 4 保洁柜不得存放杂物 公共用品用具密闭保洁存放 有通风管道清洗资料 有空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗、消毒记录 30.集中空调档案（可合理缺项） 4 有开放式冷却塔清洗、消毒记录 通风系统 8分 有空调系统竣工图 过滤网、过滤器、机房无积尘 冷却塔中冷却水消毒液浓度达标 31.机械通风装置（可合理缺项） 4 开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设施 合格□ 合理缺项□ 不合格扣2分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□
新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 合格□ 合理缺项□ 不合格扣1分□ 总分116，合理缺项项目共______分，应得分共______分，总得分共 ，标化分：
被监督单位陪同人（签字）： 卫生监督人员（签字）： 、
年 月 日 年 月 日
填表说明：
1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。 2.※为关键项，不合格不予评定等级。
3. 标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=116-合理缺项总分。 4. 核定等级：
(1)标化分。为90%以上者，评为优秀，核定为A级；(2)标化分。为70-%者，评为良好，核定为B级；(3)标化分。为60-69%者，评为合格，核定为C级；(4)标化分。低于60%者，不予评定等级。 5．评查内容扣分均扣完为止，不能出现负分。
