中医规培常见病案题举例风湿病案

病案一

类风湿性关节炎（着痹）

患者陆珍珍，女，38岁。近1年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于1小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。服用私人自制药，症状时轻时重。1周前患者淋雨后出现多关节肿胀、酸痛沉重，活动不利，以双腕、左肘、左膝关节为甚，晨僵明显，肌肉酸楚，倦怠乏力，故今日来我院治疗，目前患者多关节肿胀、酸痛沉重，肌肉酸楚，晨僵，活动不利，倦怠乏力，口淡，胃纳差，大便稀薄，小便黄，舌质淡，苔白腻，脉滑。查体：双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节肿，压痛。余四肢关节不肿，轻度压痛。双膝浮髌试验阴性。辅助检查：RF116.4U/L，血沉95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。一、病历书写姓名:陆珍珍职业：工人性别:女工作单位：无锡市色织厂年龄:38岁住址：嘉禾现代趁城8-602婚姻:已婚供史者：本人民族：汉族发病节气：立夏记录日期：2011-06-15【主诉】对称性多关节肿痛1年余，加重1周。【现病史】患者近1年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于1小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。服用私人自制药，症状时轻时重。1周前患者淋雨后出现多关节肿胀、酸痛沉重，活动不利，以双腕、左肘、左膝关节为甚，晨僵明显，肌肉酸楚，倦怠乏力。今日至我院就诊，查RF116.4U/L，血沉95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。刻下：多关节肿胀、酸痛沉重，肌肉酸楚，晨僵，活动不利，倦怠乏力，口淡，胃纳差，大便稀薄，小便黄。【既往史】否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。【过敏史】否认药物食物过敏史。【其它情况】生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。月经史：14/6/28/2011-06-04岁。生育史：1-0-0-1。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。【体格检查】体温37.1℃脉搏68次/min呼吸18次/min血压120/75mmHg。神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌质淡，苔白腻，脉滑；心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节肿，压痛。余四肢关节不肿，轻度压痛。双膝浮髌试验阴性。肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。【实验室检查】1RF116.4U/L，血沉95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痹证”范畴，证属风寒湿痹（着痹）。患者冒雨受寒，感受风寒湿邪，关节肿胀、酸痛沉重，肌肉酸楚为湿邪偏盛之征，湿邪流于经络关节，不通则痛。痹证应与痿证相区别。痹证以筋骨、肌肉、关节疼痛、屈伸不利为主要特点，痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。但痹证日久，也可以出现肌肉痿废不用。西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女，38岁，对称性多关节肿痛1年余，加重1周。2、对称性关节肿痛。3、晨僵大于1小时。4、RF116.4U/L。5、摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。诊断：中医：痹证（风寒湿痹着痹）；西医：类风湿关节炎治疗：中药拟除湿通络，祛风散寒之剂口服，选薏苡仁汤加减。生薏仁30克苍术12克羌活9克独活9克防风10克麻黄6克桂枝12克川乌6克（先煎）川芎10克当归10克生姜5片甘草6克并以美洛昔康抗炎，完善血常规、肝肾功能检查。如果肝肾功能及血常规正常，可以选取用免疫抑制剂治疗。预防：注意防风、防寒、防潮，避免暑湿之地。天气变化应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。医师签名：XXX二、回答问题1.类风湿关节炎的诊断标准答：1.晨僵至少持续1ｈ，病程≥6周。2.3个或3个以上区域关节部位的关节炎，病程≥6周。3.手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀，病程≥6周。4.对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称），病程≥6周。5.类风湿结节：医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。6.类风湿因子阳性。7.放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。确诊类风湿关节炎，至少需具备上述七项中的四项标准。2.痹证的辨证要点及治疗原则是什么答：辨证要点：一是辨邪气的偏盛，二是辨别虚实。治疗原则：一是祛邪通络为基本原则；二是要重视养血活血；三是治寒宜结合温阳补火；四是治湿要结合健脾益气；五是久痹正虚者要重视扶正。3.风湿热痹的临床特点及证治方药答：临床特点：受累关节灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可病及一个或多个关节，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状，舌苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎桂枝汤加减。病案二类风湿性关节炎（痹证）

患者甄美丽，女，56岁。近10年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于1小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。长期间断服用2私人自制药，渐致部分关节强直畸形。故今日来我院治疗，目前患者多关节强直，屈伸不利，双肘部可见硬结，四肢肌肤紫暗，双下肢肿胀，胃纳一般，二便调。舌质紫暗有瘀斑，舌苔白，脉弦涩。查体：双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节轻度肿，压痛。双腕关节强直，活动受限。双手指可见鹅颈样畸形，双手尺偏畸形，双下肢肿胀。辅助检查：RF116.4U/L，血沉95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。一、病历书写姓名:甄美丽职业：工人性别:女工作单位：无锡市色织厂年龄:56岁住址：嘉禾现代趁城8-602婚姻:已婚供史者：本人民族：汉族发病节气：立夏记录日期：2011-06-15【主诉】对称性多关节肿痛10年余。【现病史】近10年来出现对称性多关节肿痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵大于1小时，无口腔溃疡，无皮疹，无光敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。长期间断服用私人自制药，渐致部分关节强直畸形。故今日来我院治疗，查RF116.4U/L，血沉95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。目前患者多关节强直，屈伸不利，双肘部可见硬结，四肢肌肤紫暗，双下肢肿胀，胃纳一般，二便调。【既往史】否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。【过敏史】否认药物食物过敏史。【其它情况】生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。月经史：14/6/28/50岁。生育史：1-0-0-1。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。【体格检查】体温37.1℃脉搏68次/min呼吸18次/min血压120/75mmHg。神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌质紫暗有瘀斑，舌苔白，脉弦涩。心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节轻度肿，压痛。双腕关节强直，活动受限。双手指可见鹅颈样畸形，双手尺偏畸形，双下肢肿胀。肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。【实验室检查】RF116.4U/L，血沉95mm/h，CRP53.6mg/L。摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痹证”范畴，证属痰瘀痹阻。因邪痹经脉，日久未除，络道阻滞，气血津液运行不畅，血滞为瘀，津停为痰，痰瘀痹阻而见本证。痹证应与痿证相区别。痹证以筋骨、肌肉、关节疼痛、屈伸不利为主要特点，痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。但痹证日久，也可以出现肌肉痿废不用。西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女，56岁，对称性多关节肿痛10年余。2、对称性关节肿痛。3、手关节肿痛。4、RF116.4U/L。5、摄片：双手指、掌、腕关节间隙狭窄。诊断：中医：痹证（痰瘀痹阻）；西医：类风湿关节炎3治疗：中药行瘀化痰，蠲痹通络之剂口服，选双合汤加减。桃仁10克红花10克赤白芍各12克当归10克川芎10克生地12克陈皮10克法半夏6克茯苓15克白术10克白芥子10克甘草6克并以美洛昔康抗炎，完善血常规、肝肾功能检查。如果肝肾功能及血常规正常，可以选取用免疫抑制剂治疗。预防：注意防风、防寒、防潮，避免暑湿之地。天气变化应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。医师签名：XXX二、回答问题1.痹证的基本病机答：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉、腠理，经络闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。2.类风湿关节炎需与哪些疾病相鉴别（至少二个）答：1.风湿性关节炎：风湿性关节炎一般起病急剧，有咽痛、发热和白细胞增多，以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛。关节症状消失后无永久性损害，且常同时发生心脏炎；ASO阳性，而RF阴性，应用水杨酸制剂有效。2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。其特点是多为男性，15-30岁高发，与遗传基因有关，HLA-B2790%-95%阳性，RF阴性。3.系统性红斑狼疮：两者的实验室检查中RF和ANA均可阳性，抗ds-DNA、抗Sm抗体的出现有助于SLE的诊断，且SLE多有心、肾等多脏器累及，关节畸形较少见。4.骨关节炎：老年多发，无全身症状。关节局部无红、肿、肌肉萎缩、畸形现象。受累关节以负重的膝、脊柱等较常见。X线检查显示关节周围有钙质沉着，关节边缘见骨质增生。RF及免疫学指标正常。5.银屑病关节炎：表现为不对称远端指间关节侵蚀性改变，骨质吸收与增生同时存在，X线片可见末节指骨吸收如笔帽状。RF阴性。6.关节、脊柱结核：脊柱结核常有椎旁脓肿，2个以上关节同时发病者少见，X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或椎旁脓肿阴影有助诊断。关节腔渗出液作结核菌培养常阳性，可有低热、盗汗、全身不适等结核中毒症状。3.治疗类风湿关节炎的药物有哪几类答：非甾体抗炎药；慢作用抗风湿药；糖皮质激素；生物制剂。病案三系统性红斑狼疮（行痹）

患者贾贝贝，女，26岁。近3月来出现对称性多关节疼痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵约十余分钟，有口腔溃疡及光过敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干。3天前不慎受寒后出现游走性多关节疼痛加重，伴恶风、发热，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，来我院诊治，目前患者多关节疼痛，肌肉酸楚不适，屈伸欠利，恶风、发热，舌苔薄白，脉浮。查体：双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节轻度肿，压痛。辅助检查：WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血2+，蛋白质2+，ANA阳性4+，颗粒型。ENA谱：抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。一、病历书写姓名:贾贝贝职业：工人性别:女工作单位：无锡市色织厂4年龄:26岁住址：嘉禾现代趁城8-602婚姻:已婚供史者：本人民族：汉族发病节气：立夏记录日期：2011-06-15【主诉】游走性多关节疼痛3月，加重3天。【现病史】近3月来出现对称性多关节疼痛，先后累及双手近指、掌指关节、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足关节，晨僵约十余分钟，有口腔溃疡及光过敏，无肌痛、肌无力，无眼干、口干，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。3天前不慎受寒后出现游走性多关节疼痛，伴恶风、发热，来我院诊治，WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血2+，蛋白质2+，ANA阳性4+，颗粒型。ENA谱：抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。目前患者多关节疼痛，肌肉酸楚不适，屈伸欠利，恶风、发热，胃纳一般，二便调。【既往史】否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。【过敏史】否认药物食物过敏史。【其它情况】生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。月经史：14/6/28/2011-06-04。生育史：1-0-0-1。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。【体格检查】体温37.8℃脉搏68次/min呼吸18次/min血压120/75mmHg。神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌苔薄白，脉浮，心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节轻度肿，压痛。双腕关节强直，活动受限。双手诸近指、双腕、左肘、左膝关节轻度肿，压痛，肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。【实验室检查】WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血2+，蛋白质2+，ANA阳性4+，颗粒型。ENA谱：抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“痹证”范畴，证属风寒湿痹。因调摄不当，卫外不固，感受风、寒、湿邪，邪气痹阻关节，营卫运行不畅，经络不通，发生疼痛、肿胀，发热及恶风。而风性走窜，故见关节游走不定。痹证应与痿证相区别。痹证以筋骨、肌肉、关节疼痛、屈伸不利为主要特点，痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。但痹证日久，也可以出现肌肉痿废不用。西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女，26岁，游走性多关节疼痛3月，加重3天。2、关节疼痛。3、光敏。4、口腔溃疡。5、WBC：2.52x10^9/L。6、尿常规：隐血2+，蛋白质2+。7、ANA阳性4+，颗粒型。8、抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。诊断：中医：痹证（风寒湿痹行痹）；西医：系统性红斑狼疮治疗：中药祛风通络、散寒除湿之剂口服，选防风汤加减。羌活10克防风10克桂枝10克当归10克秦艽10克粉葛根15克杏仁10克茯苓15克生姜3片黄芩6克甘草6克并予生理盐水100ml+甲强龙40mg静滴，每日1次，体温高于38.5℃，予以物理降温，如病情控制不佳，则予以转院治疗。5预防：注意防风、防寒、防潮，避免暑湿之地。天气变化应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。医师签名：XXX二、回答问题1.系统性红斑狼疮的诊断标准答：1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡；5.非侵蚀性关节炎；6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎；7.肾脏病变：尿蛋白>0.5ｇ/24ｈ或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）；8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；9.血液学病变：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；10.免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性；11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。2.系统性红斑狼疮需与哪些疾病相鉴别答：1.类风湿关节炎：两者皆可有关节病变。RA多见于30岁以上女性，关节病变为对称性小关节肿痛，晨僵时间一般大于1小时，关节有侵蚀性改变及进行性关节畸形，皮疹及肾脏损害少见，RF阳性，抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体多阴性。SLE晨僵时间短，一般无关节侵蚀性改变及关节畸形，肾损害常见，抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体多阳性。2.多发性肌炎或皮肌炎：PM/DM与SLE均可有肌痛、肌无力表现。前者肌无力明显，肌酶谱明显升高，肌电图呈肌源性损害，肌活检可表现为肌纤维变性及坏死，肾损害少见，抗Jo-1抗体可呈阳性，抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体多阴性。后者轻度肌痛、肌无力，肌酶谱正常或轻度升高。3.混合性结缔组织病：本病可有关节病变、肾损害、ANA阳性，但一般伴有手指腊肠样肿胀，雷诺现象常见，肌炎症状重，抗RNP抗体高滴度阳性，RF阴性。4.白塞病：本病与SLE均可有口腔溃疡、关节病变，但前者一般伴有阴部溃疡和眼部病变，皮肤针刺反应阳性。5.原发性肾小球肾炎：本病起病急，无皮疹，结合自身抗体及肾活检病理检查可助区别。3.系统性红斑狼疮的治疗药物有哪些答：1.糖皮质激素：常用泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。2.免疫抑制剂：常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯、雷公藤多甙片等。病案四系统性红斑狼疮（水肿）

患者牛丹，女，26岁。近1月来无明显诱因出现下肢水肿，小便短少，纳差，伴双手诸关节酸胀疼痛，无发热畏寒，无黄疸，无胸闷气短，在外院以速尿口服，症状稍有缓解，今日来我院，目前患者患者双下肢水肿，按之没指，小便短少，乏力，纳差便溏，脘腹胀满，双手诸关节酸胀疼痛。舌淡苔白腻，脉沉缓。查体：巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹平软无压痛，双下肢可凹陷性水肿。辅助检查：WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血2+，蛋白质2+，ANA阳性4+，颗粒型。ENA谱：抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。一、病历书写姓名:牛丹职业：工人性别:女工作单位：无锡市色织厂年龄:26岁住址：嘉禾现代趁城8-6026婚姻:已婚供史者：本人民族：汉族发病节气：立夏记录日期：2011-06-15【主诉】双下肢水肿1月。【现病史】近1月来无明显诱因渐渐出现下肢水肿，小便短少，乏力，纳差便溏，脘腹胀满，伴双手诸关节酸胀疼痛，无发热畏寒，无黄疸，无胸闷气短，在外院以速尿口服，症状稍有缓解，来我院诊治，查WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血2+，蛋白质2+，ANA阳性4+，颗粒型。ENA谱：抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。目前患者双下肢水肿，按之没指，小便短少，乏力，纳差便溏，脘腹胀满，双手诸关节酸胀疼痛。【既往史】否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。【过敏史】否认药物食物过敏史。【其它情况】生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。月经史：14/6/28/2011-06-04。生育史：1-0-0-1。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。【体格检查】体温37.0℃脉搏68次/min呼吸18次/min血压120/75mmHg。神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌淡苔白腻，脉沉缓,巩膜无黄染。心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双手诸近指、双腕关节压痛，双下肢可凹陷性水肿。【实验室检查】WBC：2.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：隐血2+，蛋白质2+，ANA阳性4+，颗粒型。ENA谱：抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“水肿”范畴，证属脾阳虚衰。此因脾阳虚衰，运化无权，土不制水，水湿内停而见本病。水肿需与鼓胀相鉴别，鼓胀的主症状单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，后期可以出现轻度肢浮肿。而水肿则头面或双下肢先肿，继全身，面色白，腹壁无青筋暴露。西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者，女，26岁，双下肢水肿1月。2、关节疼痛。3、、WBC：2.52x10^9/L。4、尿常规：隐血2+，蛋白质2+。5、ANA阳性4+，颗粒型。6、抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性。诊断：中医：水肿（脾阳虚衰）；西医：系统性红斑狼疮治疗：中药健脾温阳利水之剂口服，选实脾饮加减。附子6克（先煎）干姜6克茯苓10克白术10克木瓜15克厚朴10克木香10克槟榔15克草果10克甘草6克生姜3片大枣5枚并予生理盐水100ml+甲强龙40mg静滴，每日1次，如病情控制不佳，则予以转院治疗。预防：少去公共场所，以免风邪外袭，平时避免冒雨涉水及日晒。医师签名：XXX二、回答问题1.系统性红斑狼疮的临床表现有哪些答：1.全身症状：低热、疲倦、乏力、体重减轻等。72.皮肤黏膜表现：蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、脱发及雷诺现象等。3.关节肌肉症状：非侵蚀性关节炎。4.浆膜炎：胸腔积液、腹腔积液及心包积液。5.肾损害：可表现为急性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。6.血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。7.神经系统损害：累及神经系统任何部位，以中枢神经系统尤其是脑为多见，表现为癫痫、精神障碍、脊髓病变等。8.消化系统受累：食欲不振、黄疸、转氨酶升高等。2.如何判断系统性红斑狼疮的活动性答：目前临床常用的为SLEDAI评分标准，内容如下：抽搐、精神异常、脑器质性症状、视觉异常、脑神经受累、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎各为8分；关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿各为4分；新出现皮疹、脱发均为2分；发热、血小板减少、白细胞减少为1分。根据患者前10天内是否出现上述症状而定分，凡总分在10分或10分以上者考虑疾病活动。3.系统性红斑狼疮的治疗药物有哪些答：1.糖皮质激素：常用泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。2.免疫抑制剂：常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯、雷公藤多甙片等。病案五痛风

患者王正喜，男，56岁，患者2年前起反复出现关节红肿热痛，主要累及双足第一跖趾关节、双踝、双膝及双手指间关节，每次发作以单关节受累为主，夜间痛甚，活动不利，无发热，外院查血尿酸520umol/L，予对症治疗，症状好转即停药。3天前患者吃海鲜后又出现右腕关节红肿疼痛，遂来我院求诊。目前右腕关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，活动不利，伴发热、口渴，胃纳可，夜寐欠安，小便黄。体格检查：神志清，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率68次/分，各瓣膜听诊区未及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏征阴性，莫氏征阴性。双肾区无叩痛。右手腕关节红肿，压痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：WBC：12.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：PH5.0，肾功能：BUN：4.72mmol/L，Scr：78.2μmol/L，UA：550μmol/L。一、病历书写姓名:王正喜职业：工人性别:男工作单位：无锡市色织厂年龄:56岁住址：嘉禾现代趁城8-602婚姻:已婚供史者：本人民族：汉族发病节气：立夏记录日期：2011-06-15【主诉】反复关节红肿热痛2年，又发3天。【现病史】患者2年前起反复出现关节红肿热痛，主要累及双足第一跖趾关节、双踝、双膝及双手指间关节，每次发作以单关节受累为主，夜间痛甚，活动不利，无发热，外院查血尿酸520umol/L，予对症治疗，症状好转即停药。3天前患者吃海鲜后又出现右腕关节红肿疼痛，遂来我院求诊。目前右目前右腕关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，活动不利，伴发8热、口渴，胃纳可，夜寐欠安，小便黄。【既往史】否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。【过敏史】否认药物食物过敏史。【其它情况】生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。【体格检查】体温37.8℃脉搏68次/min呼吸18次/min血压150/80mmHg。神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌红苔黄腻，脉弦滑。心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。右手腕关节红肿，压痛，活动受限。【实验室检查】WBC：12.52x10^9/L，N：68.7%，L：22.6%，RBC：3.92x10^12/L，Hb：113g/L，PLT：139x10^9/L。尿常规：PH5.0，肾功能：BUN：4.72mmol/L，Scr：78.2μmol/L，UA：550μmol/L。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，当属祖国医学“痹证”范畴。盖因嗜食肥甘厚腻之品，致脾失健运，湿浊内生，日久化热，痹阻经络关节，发为痹证。病位在关节，属实证。痹证以筋骨、肌肉、关节疼痛、屈伸不利为主要特点，痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。但痹证日久，也可以出现肌肉痿废不用。西医诊断依据及鉴别诊断：1.反复关节红肿热痛2年余，可由进食高嘌呤饮食诱发。2.累及足第一跖趾关节。3.尿酸增高。诊断：中医：痹证（风湿热痹）；西医：痛风治疗：中药健清热通络，祛风除湿之剂口服，选白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。石膏15克知母10克桂枝6克甘草6克防己10克杏仁10克滑石10克（包煎）生薏仁20克法半夏6克蚕沙10克姜黄10克海桐皮10克连翘10克赤小豆10克美洛昔康抗炎止痛，秋水仙碱抑制白细胞趋化，碳酸氢钠碱化尿液。预防：少食肥甘厚味、酒等高嘌呤食物，多饮水。医师签名：XXX二、回答问题1.痛风病人的饮食注意事项答：痛风病人饮食的一般原则是避免进高嘌呤饮食，如动物内脏、海鲜等嘌呤丰富的食物。含中等量嘌呤的有鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等。需严格戒酒，多饮水。2.急性痛风发作需与哪些疾病相鉴别（至少二个）答：1.丹毒与蜂窝织炎：本病常有畏寒、发热等全身中毒症状，血白细胞升高明显，局部主要是软组织肿胀，关节痛不明显，亦无尿酸升高。2.急性风湿性关节炎：有A族溶血性链球菌感染史，起病有咽炎或扁桃体炎，青少年多见。病变主要侵犯大关节，表现为对称性、游走性关节炎，常伴有心内膜炎、心肌炎、环形红斑、皮下结节等表现。ASO升高，而血尿酸正常，水杨酸治疗有效。3.感染性关节炎：好发于大关节，如膝、髋等负重关节。关节液多为脓性，涂片及培养可发现致病菌，无尿酸盐结晶。血尿酸正常，抗感染治疗有效。4.假性痛风：急性发作时临床表现与痛风相似，但主要见于老年人，膝、髋、肩大关节9为主。血尿酸通常正常，滑液中可检出焦磷酸钙结晶。关节摄片可见软骨线状或点状钙化影。5.银屑病关节炎；本病部分患者有高尿酸血症，关节分布亦不对称，需与痛风相鉴别。但本病同时有皮肤和指甲的病变，远端指（趾）关节受累为主，关节液中一般无尿酸盐结晶，X线片可见末节指骨吸收如笔帽状。3.痛风缓解期高尿酸血症的治疗答：1.排尿酸药：适用于肾功能正常或轻度损害（内生肌酐清除率>30ml/min），24小时尿尿酸排出量<3.57mmol（600mg)的患者。临床常用苯溴马隆（25-100mg/d）。肾小球滤过率低于20ml/min的肾功能不全者、肾结石患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。2.抑制尿酸生成药：适用于24小时尿尿酸排出超过3.57mmol（600mg）的患者。临床常用别嘌呤醇（100mg/d，最大不超过600mg/d）。严重肝或肾功能不全者、明显血细胞低下者、孕妇及哺乳期妇女禁用。3.碱性药物：碳酸氢钠片可碱化尿液以利于尿酸排出。病案六强直性脊柱炎

患者李洪华，男，27岁，患者2年来渐渐出现腰臀部疼痛，症状以夜间及晨起时明显，活动不便，但活动后症状缓解，并累及双膝关节。曾在多家医院就医，拟诊为“腰肌劳损”，予非甾类药物治疗，症状能够改善。近2月前淋雨后，患者腰背部疼痛渐渐加重，重着酸痛不适，晨僵，活动后症状缓解，伴足底部、双膝疼痛，以西乐葆口服，症状无显著改善，故来我院。目前：下腰部重着酸痛不适，晨僵，活动欠利，活动后症状缓解，身体困重，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉细弦。体格检查：体温37.0℃神志清，精神可，胸廓扩张度2.5cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界正常。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱无畸形，无侧弯，各棘突未及压痛及叩击痛，活动度可。双“4”征阳性，直腿抬高试验75°，枕墙距0cm，指地距4cm。辅助检查：RF:10IU/ml，CRP:68.2mg/L，ESR47mm/h，HLA-B27阳性，骶髂关节CT片：双侧骶髂关节炎II级，强直性脊柱炎表现一、病历书写姓名:李洪华职业：工人性别:男工作单位：无锡市色织厂年龄:27岁住址：嘉禾现代趁城8-602婚姻:已婚供史者：本人民族：汉族发病节气：立夏记录日期：2011-06-15【主诉】腰部疼痛2年，加重2月。【现病史】患者2年来渐渐出现腰臀部疼痛，症状以夜间及晨起时明显，活动不便，但活动后症状缓解，并累及双膝关节。曾在多家医院就医，拟诊为“腰肌劳损”，予非甾类药物治疗，症状能够改善。近2月前淋雨后，患者腰背部疼痛渐渐加重，重着酸痛不适，晨僵，活动后症状缓解，伴足底部、双膝疼痛，以西乐葆口服，症状无显著改善，故来我院查RF:10IU/ml，CRP:68.2mg/L，ESR47mm/h，HLA-B27阳性，骶髂关节CT片：双侧骶髂关节炎II级，强直性脊柱炎表现。目前：下腰部重着酸痛不适，晨僵，活动欠利，活动后症状缓解，身体困重，小便短赤。【既往史】否认“循环、消化、呼吸、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等其他传染病史。否认重大外伤及手术史。【过敏史】否认药物食物过敏史。10【其它情况】生居本地，否认长期外地旅居史，否认疫水疫地接触史，无烟酒等不良生活嗜好，无婚外冶游史。适龄结婚，配偶体健。家庭成员体健，否认“高血压、血友病”等家族遗传性病史。【体格检查】体温37.0℃脉搏68次/min呼吸18次/min血压120/80mmHg。神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌质红，苔黄腻，脉细弦。胸廓扩张度2.5cm，心肺听诊无异常，腹平软无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。脊柱无畸形，无侧弯，各棘突未及压痛及叩击痛，活动度可。双“4”征阳性，直腿抬高试验75°，枕墙距0cm，指地距4cm。【实验室检查】RF:10IU/ml，CRP:68.2mg/L，ESR47mm/h，HLA-B27阳性，骶髂关节CT片：双侧骶髂关节炎II级，强直性脊柱炎表现中医辨病辩证依据：四诊合参，当属祖国医学“腰痛”范畴，此因调摄不发，外受湿邪，湿性下趋，下注于腰，经气不舒，郁而化热，而发为本病。西医诊断依据及鉴别诊断：1.腰臀部疼痛2年，加重2月。症状以夜间及晨起时明显，活动不便，但活动后症状缓解。2.晨僵。3.骶髂关节CT片：双侧骶髂关节炎。4.HLA-B27阳性。诊断：中医：腰痛（湿热腰痛）；西医：强直性脊柱炎治疗：以中药清热利湿，舒筋止痛之剂，四妙丸加减，苍术10克黄柏10克生薏仁30克川牛膝10克土茯苓10克防己10克木瓜10克滑石10克（包煎）蚕沙10克甘草6克美洛昔康抗炎止痛，完善血常规、肝肾功能及尿常规检查，如无异常，可以加用免疫抑制剂。预防：平时在日常生活中注意保持正确体位，避免坐卧湿地、贪冷喜凉。医师签名：XXX二、回答问题1.腰痛的主要病因病机及诊断依据。答：腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤。基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。诊断依据：1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆闪挫或劳损等相关病史。2.腰痛如何与背痛、尻痛、胯痛相鉴别。答：腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛。背痛为背？以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，可予区别。3.瘀血腰痛的临床特点及证治方药答：临床特点：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌扑闪挫病史。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。11