１４７ 医院医疗保险费用超支原因分析及对策 严 艳① 摘要该文提出了医疗保险制度实施过程中产生的医疗保险统筹费用超支问题，深入分析了产生这一问题的原因 医保、医院、患者对该问题形成具有的影响；通过分析提出了控制医疗保险统筹费用超支的对策。 关键词医保费用 超支原因 对策 无锡市自１９９７年实行医疗保险制度改革，我院 成为第一批市医保定点医疗机构。医保促进了医院 的发展，但医保统筹费用超支，特别是近几年的超支 额要占到总额的１０％以上，已严重影响到医院的运 行和良性发展。作为医院医保管理部门，分析超支原 因、寻求解决对策、既要减少医院经济损失，又要保证 医保基金的合理使用和平稳运行是管理重中之重。 １ 医保统筹费用超支相关原因分析 １．１ 医保因素 １．１．１参保人员的待遇不断调整，享受面的扩大， 使患方的医疗需求日益增加。如职工医保门诊统 筹、门诊慢性病待遇的提高；门诊特殊病种的报销额 度和药品目录有了较大的提高和扩充；职工医保住 院无限额封顶；居民医保住院保障待遇的提高；大病 保险的实施等等。保障待遇的提高，使参保患者的 医疗需求随之提高：如药品、植入材料要求用进口 的、贵重的；慢性病要求长期住院的；治疗手段要求 采用更高、更先进的医疗技术和方式。上述因素，使 得医保基金用量急剧上升，医保管理部门在控制总 额不变或定量增幅的情况下，医院必然超支。 １．１．２医保结算办法的调整。无锡市区职工医保 结算经历了人均定额制、总额包干制和按特定公式 结算等。居民医保与新农合于２０１ １年全面并轨后， 均以人均定额制结算。不管是人均定额还是总额包 干等办法，都是根据本医疗机构的次均费用水平来 确定结算标准，如次均费用、年度增幅等。因各级医 院无统一的次均费用结算标准，造成了前期次均费 用低、增幅慢、控费严格的医院结算标准偏低，近年 超支压力越来越大。 生育医保虽各级医院人均定额标准统一，但二、 三级医院人均定额差距较大。如剖宫产的结算标 ①无锡市锡山人民医院 无锡市２１４０００ 准，二级医院和三级医院人均差距高达１ ９００元，在 执行同样临床路径，仅有部分收费标准有差异的情 况下，二级医院超支无法避免。 １．１．３居民医保实行社区定点就诊，病人就诊需逐 级转诊，故二、三级医院收治的居民医保病人病情 重、费用多。如我院收治的居保病人，大多来自本 区，而我区有５家二级医院，一般常见病、多发病均 在社区就诊，故转入医院的大多为危重患者和手术 病人，人均费用控制难度较大。 １．２ 医疗服务收费因素 医院医疗服务的收费已 远远滞后于物价上涨和市场经济的调节水平，如护 理费，最高一级护理每天为８元、住院诊查费每天２ 元、手术费普遍偏低，但随着医疗设施的完备医疗技 术的不断发展与更新，腔镜手术越来越普遍，相应的 手术用器材、一次性材料费、植人材料、内固定材料 价格昂贵，占用了大部分医疗费用，也是医保人均费 用上升的主要因素之一。 １．３病人的年龄、病种结构因素随着生活水平和 平均寿命的提高，医院收治的高龄患者越来越多，我 院心内科和呼吸内科的病人平均年龄均在８０岁以 上，年龄越大，各种基础疾病越多：高血压、糖尿病、 冠心病等，患者年度内多次住院且周期长、病情重， 少数患者把医院当养老院。 １．４医保管理与医生的因素为了给参保患者提供安 全、有效、快捷的医疗服务，医生首先考虑的是安全和疗 效。随着医学的发展，新的诊疗技术和药物被老百姓熟 知和认可，医生受多方利益驱使，在选择治疗方案时多倾 向于使用高尖端材料和方法；同时，医生处于高强度的工 作压力下，疏于吃透医保、做好费用管理。 ２控制医保费用超支的对策 ２．１ 加强医保的宣传 提高认识 医保 专业性较强，各医保险种又不相同，的多样和操 作流程的复杂给医务人员和患者对的了解和掌 江苏卫生事、ｌ 管理》２Ｏ１５年第５期（第２６卷总第１４７期 握造成了一定的困难。医院医保办应加大医保 及“医保绩效考核量表”，严格落实考核。（３）对医 保超支部分应仔细分析原因，剖析问题根源。每月 统计汇总各科医保数据，对于人均费用、药占比和总 额超标的科室，多与科主任沟通，重点检查“四合 理”的执行，并结合病区收住病人的病情、手术等级 进行综合分析，对违规部分考核到专业组和个人。 宣传力度，一是利用多种方式如讲座、培训、会议、医 保管理通报、简讯等，加强全体医务人员对医保 的学习和理解，树立人人参与管理的主人翁意识。 二是设置医保宣传牌和医保宣传咨询窗口，耐 心解答各类医保问题，取得医患共同支持。 ２．２完善医保管理制度强化岗位职责 医保工 ２．４掌握医保结算指导医院医保工作 医 作涉及面广，工作繁杂，难度较大，只有建立与完善 科学的医保管理制度，各级医务人员严格遵守相关 保办在日常工作中，多与管理部门沟通联系，结合我 规定，认真履行岗位职责，使各项工作有法可依、有 章可循，才能使各类医保得到贯彻落实。 ２．３制订各科医保效益指标严格落实医保考核 院专科结构和收住情况进行全院统筹安排。在社保 部门进行年度决算前，将我院超支情况进行说明，是 因管控不力或执行不到位造成，还是有客观因 素如危重病人增加，手术例数上升、级别提高了，收 住人数增加工作量上升了等造成，向主管部门争取 补助。 （收稿日期２０１５—０５—２６） ・（１）医保办根据年度医保费用额度制订科室年度医 保效益指标，临床医务人员按规定执行，对照目标完 成任务。（２）根据应用医保实际运行情况并结合各 类医保的不同要求，修订年度“医保考核办法” 本文编校李敏・ ◆¨¨◆ｌｌＬ Ｌ ￣＇－ｌｌ ＬＬ＇４，－Ｌ￣ＩＩ＊－＇ＩＬ Ｉｌ◆ ◆【ｌ ＬＩ＇￣－ｌｌｌｌ４ｋｌ￣ｌｔ＇＋＋ｌｌＩｌ◆㈣◆＿【Ｉｌ◆＿【Ｉｌ◆ ４ｐ－ｌＩＩｌ◆ｌｌｌｌ￣＇＇ｌｌｌｌ◆ｌＩＩ】◆【ｌＩｌ◆ ◆…ｌ◆【ＩＩ【◆【ＩＩｌ◆＿ｌＩ１￣－ＩＩ【ｌ◆…【４－【ｌＩｌ◆＿ｌｕ￣ＩＩ【【－Ｏ－…ｌ◆＿【Ｉｌ◆…【４－…Ｉ◆＿ｌＩ１￣＇１１【【◆【ＩＩｌ◆ｌｉｌｔ◆【Ｉ［１￣１１１１４＂ｌＩｌｌ◆＿【Ｉｌ◆…ｉ４－＿ｌＩＩ￣＇＇ｌｌｌｌ◆＿ＩＩｌ◆Ｉ 如东县多渠道筹资解决 肺结核病人诊疗费用减免的思考和建议 李中建①郭红梅② 肺结核是一种严重危害人们健康的慢性呼吸道 传染病，在我国传染病疫情网络报告中，肺结核报告 发病和报告死亡数位居甲、乙类传染病前列…，被 我国列为需重点控制的三个重大疾病（血吸虫 病、艾滋病、结核病）之一。我国从１９９２年开始实 行肺结核病的免费诊疗，２ＯＯ２年以后免费逐 步扩大到全国各地，从２００５年１月开始，在原有对传染 性肺结核病人实施免费治疗的基础上，进一步扩 大了免费治疗范围，对初治涂阴活动性肺结核病人实 行免费治疗管理 』。时至今日，诊疗项目和免费标准 基本没有再作调整。随着现代医学技术的快速发展， １ 如东县肺结核发病现状 工作带来很大压力。作者从以下几个方面阐述如东县 通过多渠道筹资，解决肺结核病人诊疗减免费用的重 要性、必要性，并提出可行性建议。 １．１ 基本情况如东县隶属于江苏省南通市，全县 总面积１ ８７２平方公里，２０１４年户籍总人口１０４．６ 万人，常住人口９８．８万人，是江苏省最早实施结核 病最佳控制策略（ＤＯＴＳ）的项目县之一。２０１１年， 在南通市范围内，率先将结核病定点诊疗职能由疾 控机构调整到县人民医院，县疾病预防控制中心负 责全县结核病防治规划协调和业务技术指导。 用１０多年前甚至２ｏ多年前的免费诊疗项目已经不能 满足现在疾病诊疗的需要，导致部分经济困难的病人 检查、不治疗，或治疗不规则、不彻底，给结核病防控 ①如东县疾病预防控制中心 如东县２２６４００ ②如东县人民医院 如东县２２６４００ 通讯作者 １．２疫情情况根据２０１０年第五次全国结核病流 行病学抽样调查数据估算，全县现有活动性肺结核 病人近４ ８００人，其中痰涂片阳性的传染性肺结核 病人近７００人。近几年中，每年经县人民医院检查 确诊的活动．陛肺结核病人仅５００例左右，其中涂阳
