放疗知情同意书
患者姓名： 年龄 性别 病区 床号 住院号：
诊断：
接受放疗治疗风险告知部分：
鉴于患者所患疾病需实施放疗，但放疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知放疗中及放疗后的注意事项和可能出现的意外包括但不限于：
1.全身反应乏力、食欲下降、恶心、呕吐等。
2.造血系统反应骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少。
3.心脏损害 心动过速、心律失常、心肌炎、心力衰竭、心脏病加重、心肌梗死几率上升。
4.气管损害咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘。
5.肺脏损害放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害。
6.食管损害反射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵膈血管破裂出血。
7.肝脏损害肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死。
8.胃肠损害胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连。
9.泌尿系统损害尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻。
10.骨损害骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死。
11.唾液腺及口腔反应唾液腺分泌抑制、口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡。
12.皮肤和肌肉损害急性放射反应、放射后纤维化、充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变性、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限。
13.脊髓损害放射性脊髓炎、截瘫。
14.脑损伤急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死。
15.生长发育障碍。
16.内分泌功能低下垂体、甲状腺、性腺。
17.五官损害放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍。
18.其他不可预知甚至危及生命等情况。
放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能出现肿瘤的远处转移，与局部放射治疗本身无关。放疗区域内在放疗期或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史等，以上这些风险可能会加大或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。因病灶进展或自身健康的原因放疗可能终止。定
位和放疗过程中如果患者本身体位不当或不遵医嘱可能影响治疗效果。
如果不进行放疗患者可能面临的风险是：
肿瘤产生的各种并发症，危及生命，甚至失去生命。
医师签字 年 月 日
放疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行放疗的原因及其必要性以及上述风险并理解这是目前医学科学技术上难以避免的风险，经过认真考虑我同意接受放疗并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者或被授权人签字 与患者关系 日期 年 月 日
1.本同意书原则上应由患者亲自签属，家属作为见证人应该签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时需由其法定代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
