病案管理与持续改进
完成不了的 评审标准 4.27.1 评审要点 【C】 1. 设置病案科 2. 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。 【B】 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【A】 1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 2. 非相关专业的人员应不高于20%。 4.27.1.2 【C】 3. 工作人员知晓本岗职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法律和规章。 【B】 2. 有参加病案专业继续教育的记录。 3. 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】 1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2. 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 4.27.2.1 【C】 1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。（医务科） 【B】 1. 每一位医师知晓有关病历书写的要求。（医务科） 2. 质量管理相关部门、病案科以及临床各科病历书写规范进行监督检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。（医务科） 【A】 职能部门对病历书写质量整改措施进行，持续改进病历质量。 4.27.2.2 【C】 1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2. 为急诊留观患者建立留观病历。（问急诊科） 3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 【B】 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 4.27.2.3 【C】 3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【B】 3. 职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 【A】 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 4.27.2.4 【C】（医务科） 1. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 2. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【B】（医务科） 1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3. 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4. 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】（医务科） 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 【C】（医务科） 1. 病程记录及时、完整、准确、符合《病历书写基本规范》。 2. 相关人员知晓岗位职责。 【B】（医务科） 1. 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 2. 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。 【A】（医务科） 持续改进有成效，病历质量不断提高。 4.27.2.5 4.27.2.6 【B】 1. 患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2. 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 【A】 1. 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。 2. 病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 【B】 3. 科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 【A】 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 4.27.3.1 4.27.4.1 【C】（医务科） 1. 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 2. 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 3. 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 4. 有病历书写的相关培训与训练计划。 【B】（医务科） 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 【A】（医务科） 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。 【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备 4.27.4.2
