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医学与哲学（人文社会医学版）２００６年ｌ０月第２７卷第１０期总第３１８期 ・医学伦理学・ “拔牙要签同意书案＂的知情同意探究 邹文静 冯云枝 摘要：让患者知情同意义务是近些年来在医疗诉讼过程中逐步从一般注意义务中分化出来的特殊注意义务。但如何确定 患者知情同意。如何界定医生行使告知义务时的信息披露程度，一直没有一个确定的标准，在法律、医患沟通、医疗保险制 度等方面还有许多要完善的地方。 关键词：知情同意，告知标准，拔牙 中图分类号：Ｒ一０５２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２—０７７２（２００６ Ｊ１０—００４１—０２ Ｓｔｕｄｙ ｏｎＩｎｆｏｒｍｅｄＣｏｎｓｅｎｔｏｆＳｉｇｎｉｎｇＤｏｃｕｍｅｎｔｉｎＴｏｏｔｈＥｘｔｒａｃｔｉｏｎ ＺＯＵＷｅｎ－ｉｒｎｇ，ＦＥＮＧＹｕｎ—ｚｈｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＳｔｏｍａ— ｔｏｌｏｇｙ。ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｘｉａｎｇｙａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｅｎｔｒａｌ Ｓｏｕｔｈ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ ４１００１１，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｆｏｒｍｅｄ Ｃｏｎｓｅｎｔ ｏｂｌｉｇａｔｉｏｎ ｉｓ ａ ｓｐｅｃｉａｌ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｄｕｔｙ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｓｅｐａｒａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｄｕｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｌｉｔｉｇａｔｉｏｎ ｐｒｏｃｅｓｓ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ．Ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔＯ ｇｕａｒａｎｔｅｅ ｔｈｅ ｃａｒｒｙｉｎｇ ＯＵｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｓｅｌｆ—ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ ｒｉｇｈｔ。ｄｏｃ— ｔｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｇｅｔ ｔｈｅ ａｐｐｒｏｖａｌ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｎ ｗｈｏｍ ｉｎｆｏｍｍｔｉｏｎ ｄｉｓｃｌｏｓｕｒｅ ａｒｅ ｆｕｌｌｙ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．Ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｎｏｔ ａｎ ｅｘａｃｔ ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｎ ｈｏｗ ｔＯ ｅｎｓｕｒｅ ｔｈｅ ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｏｎ ｉｎ ｗｈｉｃｈ ｅｘｔｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｔｈｅ ｄｏｃｔｏｒｓ ｄｉｃｌｓｏｓｅ ｔｈｅ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｔｏ ｍａｋｅ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈｅ ｌａｗ，ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｄｏｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａＳ ｗｅｌｌ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ａ ｌｏｔ ｏｆ ｗｏｒｋ ｔ０ ｄｏ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ，ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｆ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｄｉｃｌｓｏｓｕｒｅ，ｔｏｏｔｈ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ １提出问题 希望病人被过度琐细的资讯所困扰，被过度遥远的风险所惊吓， 以至于损及其整体的健康与福利。 ２知情同意的理解 知情同意（ｉｎｆｏｒｍｅｄ ｃｏｎｓｅｎｔ）已成为国际上生命法学和生命 伦理学的核心问题之一。包括不可缺少的两部分：一是说明原 ２００５年６月北京市怀柔区对一起由于拔牙而引发的医 疗纠纷做出了判决。判决怀柔区第二医院因为不能出示为 病人拔牙的手术同意书，没有证据表明医院行使了告知义务，从 而被判赔偿患者杨某５ ４００元。该判决引起了很大的争议。 很多医生认为：这样的判决会将医院和医生的工作置于无 所适从的境地，如果每个医生对每个人的每一项检查和治疗都 要有繁琐的签订同意书的手续，那么就会浪费大量的人力和时 间，医生忙不过来，患者恐怕也不乐意。 在卫生部１９８２年出台的《医院工作制度》中有过规定，在门 诊做的表皮手术不需要签手术同意书。严格说来，拔牙是取出 则，信息的充分告知以及患者或受试者对所知道的信息的充分 理解；二是同意原则，患者在医师充分说明的基础上做出同意， 对医疗行为，除了接受因医疗所获的利益外，尚须承受因医疗而 伴随的风险。医师履行说明义务是患者自我决定权的基础。由 此可看出知情同意包括了医生的告知义务和病人的知情权和个 人决定权利。知情同意的形式有文字和口头两种。 人体器官，而且拔牙有一定的风险，如果要签订手术同意书也不 为过。如果按照惯例只是口头告知，那么在法律诉讼中医疗纠 纷要求举证责任倒置——医方必须拿出证据证明自己行使了告 知义务，并且得到患者的同意后才进行了治疗。这个时候，医方 很被动，难以举出曾经充分告知了患者为什么拔牙、拔了会怎 样、不拔又怎样的证据。所以有人认为怀柔区的判决也是 美国的“告知后同意法则”主张病人是医疗的主体而非客 体，医师应该尊重病人的自主权，医疗措施要得到病人的告知后 同意；医师应该将重要的医疗资讯，如病情、可能的治疗方案、各 种方案之治愈率、可能的并发症和副作用，以及不进行治疗的后 果等资讯与病人分享，以帮助病人选择最适合病人生活价值的 医疗方案。“告知后同意法则”乃是建立在病人的自主权（Ｐａｔｉｅｎｔ ａｕｔｏｎｏｍｙ）此一上位概念上。 可以理解的，这起“拔牙也要签手术同意书案”提示医疗机构必 须重视知情同意这方面的工作。 其实很多医院为了更好地防范医疗风险设置了成格式的知 情同意书，统一印刷条款，只需患者签字即可。而很多患者认为 ３对知情同意的思想 ３．１法律的完善 法律上应该有比较明确的规定，告诉医院和医生，哪些诊治 要签知情同意书，哪些不签。在保护患者的同时，和社会应 该尊重《医师法》中赋予医疗专业人员的权利，让医生有一个宽 松的执业环境去积极为患者开展治疗。 比如拔牙，对于复杂而手术难度较大的阻生齿拔除应征得 在这样的同意书上签字是为医院推托责任，对患者不公平。而 从行的角度讲，知情同意书实际上是医院履行风险告知义 务的法定形式，医院如果不作是违法的，相对应，患者签字也是 行使自己知情同意权的一种法定形式。关键的问题就在于：如 何确定医生已经尽到了告知义务，如何确定患者已经知情同 意＿Ｉｊ。一方面，我们希望病人能够得到足够的资讯，以做出一个 合乎其个人价值和人生目标的医疗决定；但另一方面，我们也不 ①中南大学湘雅二医院口腔科 湖南长沙ＭｅｄＩｃ ａｎｄ尸ｈｉ （卜★ 患者同意并签署手术同意书，而操作较简单危险很小的松动牙 拔除则只需口头告知和口头同意便可。在我国，《执业医师法》、 ４１００１１ 《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等中都提到了患者 及其家属的知情同意权，但是对告知的程度和范围都没有详细 说明，这常常使医生和患者处于迷茫中，不能明确自己的义务和 ｊｓ¨ｃ＆８ｃ￣ｉａ｛Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｅｄｉｔｉｏｏ），Ｏｃｔ ２００６．Ｖｏ｛２７，№．１０，Ｔｏｔａｌ№３１８ 维普资讯 http://www.cqvip.com
医学版）２００６年１０月第２７卷第１０期总第３１８ 权利。因此，相关法律的完善与明晰非常重要。另一方面，虽然 我国是法系国家，主要依靠的是成文法，但是只依靠法律法 规进行细琐的规定是不现实的，因为目前在我国告知的程度和 范围不明晰，所以现在这－－￣－，ｔ期案例的审判对未来将会有非常 深远的影响，这些结果将会不同程度地影响以后类似案例的审 判。因此我们在完善成文法的同时，也要积极地对已发生判例 进行分析，从而不断明晰告知的“度”，比如对前文提到的案例， 我们要思考的不仅仅是拔牙是否需要签手术同意书，而是应该 深入地探讨拔什么样的牙需要签手术同意书，什么样的牙不需 要，这样我们才能不断明晰知情的范围与程度，明晰告知的方式 是书面告知还是只需口头告知。 ３．２学习沟通，减少纠纷 酌这些价值观的实际价值及对其治疗的影响，更理性地追求利 益最大化Ｈ Ｊ。以拔牙为例，当一个患者的下颌第三磨牙部分萌 出常常引起冠周炎发作，而同侧上颌第三磨牙先天缺失时，医生 会建议患者控制炎症后拔除这颗没有功能又是潜在病灶的磨 牙，患者可选择拔或不拔。此时医生是根据自己的专业知识提 出有利于患者的建议，只要医生充分说明了原因，病人一般会同 意拔牙，当然有些病人会拒绝拔牙而只做消炎处理，不管是何种 选择这时病人参与了医疗决策过程，选择了自己能够接受的方 案。在这种情况下病人的决定很大程度上依赖的是医生的专业 建议，但因病人选择过程的存在，很大程度上可以避免不当医疗 决策的实施。因此告知的标准在于提供足够的信息让患者尽可 能做出正确的抉择。 在我国，与病人交流、沟通的内容很少见于医学生的教育 中。临床技能与交流技巧，两种能力的培养应该同时进行。医 生要充分施行告知义务，充分了解患者的心理因素，改善服务态 度，增加患者的信任理解。通过医师的说明义务来重塑温暖和 谐之医患关系，通过说明、沟通缩短医患的距离，增加病人对医 师的信赖。 知情同意过程也就是医患相互沟通的过程，该过程使医患 双方加深对病情和治疗方案的了解，有利于建立和谐的医患关 系和良好的协助治疗关系，加深理解和信任，从而防止和减少医 患纠纷的发生 Ｊ。 ３．３告知的标准 ３．４完善我国的医疗保险制度 由于基本医疗保险制度的不完善，医患间的纠纷有相当一 部分集中在经济问题上。医疗本身就是高风险的，很多状况和 意外是无法意料的，就算医生尽了力也无法避免。当医疗过程 中出现意外时病人及其家庭常常没有经济能力去承担，这种情 况下有些患者就不能理解，而把矛头指向医院，希望通过医院的 赔偿来解决问题。如果有医疗保险制度的保障就可以避免这种 纠纷的产生，使医疗行业的高风险由医患双方共同承担，使患者 有能力去承担。 另一方面要建立和完善的是医疗事故的保障制度和医务人 员的互助性责任保险制度。近年来，医疗纠纷所引起的索赔数 量和索赔金额急剧上升，给医师和医院造成巨大的压力和包袱， 不可否认，医师照本宣科式地将所有资讯一股脑儿地倒给 病人，这非但无助于病人的理解，反而会增加病人的困扰。现代 医疗的复杂性、专业性、不确定性，使得在决定医师说明义 务的标准与范围时，常常陷入左右为难的境地。 针对医师告知的标准，美国发展出两派不同的见解： “理性医师标准”（ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ｓｔａｎｄａｒｄ），及“理性病人标 准”（ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓｔａｎｄａｒｄ）。“理性医师标准”是将说明义务 的范围、内容交由医疗专业来判断。哪些事项应告知病人视个 别医疗专业之医疗惯行（ｃｕｓｔｏｍａｒｙ ｐｒａｃｔｉｃｅｓ）而定；也就是说，以 “一这使原本高风险的医师职业更不容易，很多医生是为了避免未 来纠纷，而不是尊重患者的参与权而行使告知义务的，这样往往 使知情同意变成一种形式。一旦卷入纠纷无论医生是否有责任 常常都要花费很大精力去应对。如果有医疗事故的保障制度和 医务人员的互助性责任保险制度，就能使医疗行业内部之间和 社会其他有关部门共同承担风险，使医生有更加宽松的行医环 境。英国医师互助性责任保险就有一定的参考价值，其主要由 三个机构提供：医师维权联合会（ｍｅｄｉｃａｌ＆ｆｅｎｃｅ ｕｎｉｏｎ）、医师保 护协会（ｍｅｄｉｃａｌ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｓｏｃｉｅｔｙ）和国民医疗服务诉讼委员会 （ｎａｔｉｏｎａｌ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｌｉｔｉｇａｔｉｏｎ ａｕｔｈｏｒｉｔｙ）。 个理性的医师，在类似个案的情况下，都会告知病人的资讯” 为判断标准。而“理性病人标准”则是主张：告知的范围、程度应 由“一般理性的病人，在类似个案的情况下，都会想要知道的资 讯”为准，即以一个理性的人在该种情况下所必须知道的资讯为 标准［３ｌ。 医疗行业的高风险需要医患双方、医疗行业内部和社会其 他有关部门共同的合理承担，知情同意本身从某种意义上讲就 是出自于风险共担的需要 Ｊ。 （＊硕士生导师） 参考文献 ［１］孙究竟哪些类型的医疗资讯对帮助病人做出医疗决策是“必 要”且“重要”的呢？事实上，由于疾病种类的千变万化，病人知 识背景的不同，医师告知的范围一直如变形虫般浮动，并无一个 斌．知情同意为什么难以实现［Ｊ］．医学与哲学，２００５，２６（２）：２２ ２３．３４． 具体的界线。笔者认为告知的程度、范围应以重建一个值得信 赖的医患关系为目的，医师个人的道德观不足以建立医患之间 的信任时，此信任则须通过对话、交谈来建立。 现代医学之复杂以及医疗本质上的不确定性，使得病人必 须依赖医师之专业知识以对各式各样的资讯加以评估，方能进 行有意义之告知后同意。医师知道的比病人多，也比病人更适 合做医疗决定，笔者认为让医师将其决策过程公开，为的是避免 医师权力之滥用，也让病人有机会否决一个不当的医疗决策，即 ［２］宋天然．对知情同意书和知情同意过程的探讨［Ｊ］．医学与哲学， ２００５，２６（１０）：６６—６８． ［３］赵西巨，冯秀云知情同意原则中的信息披露问题探究［Ｊ］．中国医 学伦理学，２００４，１７（４）：３１—３３． ［４］姚嘉．“知情同意”决定权的经济伦理分析［Ｊ］．中国医学伦理学， 萌．知情同意权中的哥德猜想——知情权与患者 ２００４，１７（４）：５８～５９． ［５］吴雪松，张认知能力之间的冲突［Ｊ］．医学与哲学，２００３，２４（１）：２１—２２． 作者简介：邹文静（１９８１一），女，江西南康人，现为中南大学湘雅医学院 口腔专业２００５级硕士研究生。 在理念上不完全排斥医事父权主义，知情同意确切地说不是病 人的医疗自主权而是病人的医疗参与权或者说是选择权。医生 应该在道义上引导患者选择在目前条件下能实现的最有益于其 收稿日期：２００６—０４—２９ （责任编辑：张斌） 健康的价值观，让其有机会充分考虑各种可能采取的价值观，斟 Ｉｖ￣ｌｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｌＷｎｉｌｏｓｏｏｈｙ（Ｈｕｍａｎｉｓｔｉｃ＆Ｓｏｃｉａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｏｃｔ ２００６．Ｖｏｌ ２７．Ｎｏ．１０．Ｔｏｔａｌ Ｎｏ．３１８
