湖南省游泳场所卫生监督量化分级评分表
总得分： 标化分： 核定等级：
单位名称： 地址： 卫生许可证编号： 第 号 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 1.卫生许可证 ※ 无过期、伪造、涂改、转让、倒卖现象。 合格□ 不合格不予评定等级□ 2.亮证经营 2 卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处。 合格□ 不合格此项不得分□ 3.卫生信誉度等级公公共场所卫生信誉度等级标识悬挂在大厅、入口等2 合格□ 不合格扣2分□ 示 醒目处。 制定卫生管理制度。 合格□ 不合格此项不得分□ 4.卫生管理制度 4 卫生管理制度齐全。 合格□ 不合格扣2分□ 建立突发公共卫生事件应急处理预案。 合格□ 不合格此项不得分□ 5.应急处理预案 4 突发公共卫生事件应急处理预案齐全。 合格□ 不合格扣2分□ 建立卫生管理组织。 合格□ 不合格扣2分□ 6.卫生管理机构及人4 员 配备专职或兼职的卫生管理人员。 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格 缺___人，缺一人直接为顾客服务从业人员具备有效健康、培训合格7.体检培训 6 扣2分，扣完为止（抽查3人以上） 证明。 □ 有开放前游泳池水质监测评价报告。 合格□ 不合格此项不得分□ 8.开放前水质报告 4 开放前游泳池水质监测评价报告检测结果应全部合格□ 不合格扣2分□ 合格。 9.开放期间水质报告 4 有开放期间游泳池水质检测报告（当年至少一次）。 合格□ 不合格此项不得分□ 有禁游标志； 合格□ 不合格此项不得分□ 10.禁游标志 4 禁游标志放置在场所入口处； 合格□ 不合格扣1分□ 禁游标志内容规范。 合格□ 不合格扣1分□ 公示泳池室温、水温和游离性余氯、pH测定结果； 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□不合格 缺 项，缺一项扣0.5公示项目齐全； 11.水质公示 6 分□ 合格□ 不合格 缺 次，缺一次扣每日按场次或定时公示。 0.5分□ 12.游泳衣裤出租 6 不出租游泳衣裤。 合格□ 不合格此项不得分□ 每年对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、13.卫生质量自检 ※ 顾客用品用具等进行至少一次卫生检测，检测结果合格□ 不合格不予评定等级□ 符合要求。 14.集中空调卫生检合格□ 合理缺项□ 6 有效的集中空调通风系统卫生检测或评价报告。 测或评价报告 不合格此项不得分□ 合格□ 合理缺项□ 通风管道清洗资料 ； 不合格扣1分□ 空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗、消毒记合格□ 合理缺项□ 录； 不合格扣1分□ 15.集中空调 4 档案 合格□ 合理缺项□ 开放式冷却塔清洗、消毒记录； 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 空调系统竣工图。 不合格扣1分□ 具备游泳池水循环净水设备及消毒设备（投加系统合格□ 不合格不予评定等级□ 能自动控制）； 16.池水循环净水和※ 消毒设备 游泳池水循环净水和消毒设备能正常使用； 合格□ 不合格不予评定等级□ 具有补充新水系统。 合格□ 不合格不予评定等级□ 配备强制通过式浸脚消毒池； 合格□ 不合格不予评定等级□ 17.浸脚消毒池 ※ 消毒池符合标准 （池长不小于2米，宽度应与走道合格□ 不合格不予评定等级□ 相同，深度20厘米）。 18.更衣室、淋浴室和4 更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的顺序规范。 合格□ 不合格此项不得分□ 浸脚池顺序 19.儿童池与成人池2 儿童涉水池及其供水系统与成人池相隔离。 合格□ 不合格此项不得分□ (可合理缺项） 20.余氯检测 ※ 有检测游泳池水质有效氯仪器； 合格□ 不合格不予评定等级□ 负责人： 联系电话： 卫生 管理 功 能 区 卫 生 要 求 21.消毒剂存放 22.池水循环操作及余氯自测记录 23.浸脚消毒池水更换 游泳池水质游离性余氯检测仪器能正常使用。 配备消毒剂存放场所； 4 消毒剂存放场所； 消毒剂存放容器密闭。 有游泳池水循环净化消毒操作记录； 游泳池水循环净化消毒操作记录完整； 6 有游泳池水质游离性余氯检测记录； 游泳池水质游离性余氯记录完整。 强制通过式浸脚消毒池水每4小时更换一次； 有强制通过式浸脚消毒池游离性余氯记录； 4 强制通过式浸脚消毒池游离性余氯记录完整。 更衣柜清洁； 4 更衣柜每日清洁消毒一次以上； 有更衣柜清洁消毒记录。 4 有液氯消毒的安全措施； 24.更衣柜清洁消毒 25.液氯消毒安全措施 26.现场余氯检测 25.浸脚消毒池水质检测 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格 件，缺一个扣1产品标签标注齐全； 分，扣完为止□ 27.消毒产品 6 合格□ 公共有有效生产企业卫生许可证和有效产品卫生安全不合格 缺 件，每件扣1分， 扣用品评价报告。 完为止□ 卫生要求 提供的非一次性使用拖鞋、杯具一客一换； 合格□ 不合格此项不得分□ 28.拖鞋、杯具一客一拖鞋、杯具消毒； 合格□ 不合格扣1分 □ 换一消毒（可合理缺4 拖鞋、杯具消毒规范操作； 合格□ 不合格扣1分 □ 项） 有拖鞋、杯具消毒记录。 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 合理缺项□ 具有机械通风装置； 不合格此项不得分□ 29.机械通风 4 合格□ 合理缺项□ 机械通风装置能按要求使用或正常运转。 不合格此项不得分□ 合格□ 合理缺项□ 过滤网、机房、过滤器无积尘； 不合格扣1分□ 通风系统 合格□ 合理缺项□ 冷却塔设置冷却水系统持续消毒装置； 不合格扣1分□ 30.集中空调 4 开放式冷却塔远离人员聚集区域、建筑物新风取风合格□ 合理缺项□ 口或自然通风口； 不合格扣1分□ 新风口远离污染源、开放式冷却塔和其他污染源，合格□ 合理缺项□ 设置防护网和初效过滤器。 不合格扣1分□ 设置醒目的禁止吸烟警语和标志； 合格□ 不合格扣1分□ 禁 30．禁烟标识 室外吸烟区不得位于行人必经的通道上； 合格□ 不合格扣1分□ 止 31．室外吸烟区 吸 32．自动售烟机 4 不得设置自动售烟机； 合格□ 不合格扣1分□ 烟 开展吸烟危害健康的宣传，并配备专（兼）职人员33. 劝烟工作 合格□ 不合格扣1分□ 对吸烟者进行劝阻。 总分 122分 ， 合理缺项项目共______分 ，应得分共______分 26.卫生间 安全措施完全符合要求。 现场检测泳池深水区水质游离性余氯； 6 现场检测泳池浅水区水质游离性余氯。 现场检测强制通过式浸脚消毒池水质游离性余氯4 合格。 男卫生间每 60人设一个大便池和二个小便池，女卫生间每 40人设一个便池； 设置流动水洗手设施； 6 公共卫生间环境整洁，无积水、异味、积粪； 公共卫生间应每日清洗消毒； 公共卫生间应有的排风设施，通风良好。 无过期产品； 合格□ 不合格不予评定等级□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格扣1分 □ 合格□ 不合格扣2分 □ 合格□ 不合格扣1分□ 合格□ 不合格 每缺1项扣0.5分，扣完1分为止□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣1分□ 合格□ 不合格扣1分□ 合格□ 合理缺项□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣2分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格此项不得分□ 合格□ 不合格扣2分 □
被监督单位陪同人（签字）： 卫生监督人员（签字）： 、
年 月 日 年 月 日
