学前教育国家资助申请表

姓 名受助儿童出生年月日信 息所在班级监护人信息（按监护人次序填写，2人）姓 名联系电话曾用名民 族身份证号与受助儿童关系身份证号码职业和工作单位性 别入园时间一寸照片户籍性质户籍所在地家庭信息家庭人口总数□农业 □城市 □县镇非农 市 县（区） 乡（镇、街道）家庭收入现居住地详细地址主要收入来源 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区） . .受助儿童机构名称所在学前机构详细地址教育机构 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区） 0信 息申请资助的主要理 由 监护人签名： 年 月 日审核意见 负责人： 签字： 公章注：1、有关名称的信息、使用正式全称；

2、有关地址或住址的信息，要求具体至行政村的自然村或社区的具体门牌号； 3、本表后附户籍复印件（包括受助人、监护人和户主页）和现居住地居住证明； 4、本表以及所附申请材料由审核单位留存备查。