肝病科临床路径

（县级医院版）

一、 丙型肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为丙型肝炎 （二）诊断依据。 1急性丙型肝炎的诊断

①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性 丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究 。

②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热， 轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状 ，表现为隐匿性感染。

③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

有上述1+2+3或2+3者可诊断。 2慢性丙型肝炎的诊断

①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织 病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析 ，亦可诊断。

②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会 、

肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎 症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所 致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚 急性和慢性经过。

③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应 所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、 肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化 和HCC。

⑤．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与 HBV或HIV混合感染较为多见。

⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展 速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并 发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时 HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。

（三）治疗方案的选择。

抗病毒治疗是丙型肝炎最有效的治疗方法，能清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。PEG-IFNα与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNα或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。

（四）标准住院日为20-30天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合丙型肝炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBVM、HCVM； （3）。自身免疫抗体和甲状腺功能

（4）HCV-RNA定量检测，如常规检测方法测不到病毒，则需用超高敏-HCVRNA方法检测

（5）HCV基因分型检测 （6）腹部超声、胸正侧位片

2.根据患者具体情况可选择是否做肝穿刺病理检查 （七）肝穿刺术。

1.适应证：丙型肝炎患者没有禁忌症均可做肝穿刺检查

2．目的：对丙型肝炎的类型诊断、分级，病情追踪，疗效考核及预后的判断。 3.术前准备：在术前1—2天，患者需要进行常规肝脏生化检查、凝血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。术前1天，要用超声定位穿刺点，并了解周围有无较大血管或肿大的胆囊。术前1天和手术当天，要肌注维生素K110毫克各1次，术前，医生还要向患者说明配合穿刺的注意事项，练习送气以及消除患者的恐惧和紧张。患者术前半小时测血压、脉搏，排空小便。

4.麻醉方式：局部麻醉；

5.术后处理：需要严密观察血压、脉搏等，术后要绝对卧床24小时。卧床24小时后患者可起床进行室内活动。

肝穿刺活检后，患者可能会出现局部疼痛，包括活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况，可以适当进行镇痛治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血，出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊可以引起胆汁性腹膜炎。但是，大多数并发症都发生在活检后3小时内。

（八）保肝药物的应用。

按慢性肝炎治疗要求，选用保肝药物。 （九）出院标准。 1.肝功能回复正常

2. 确定干扰素和利巴韦林的副作用不会引起临床问题，主要指患者临床症状，血白细胞计数，中性粒细胞计数，血小板计数，血红蛋白等在可接受的范围内。

（十）变异及原因分析。

1.注射干扰素后出现严重发热、头痛及全身酸痛经处理后仍不能耐受；出现严重的中性粒细胞和血小板降低经处理仍不能维持在可接受范围。

2.干扰素诱发自身免疫性疾病、抑郁症等。 3.利巴韦林诱发严重溶血导致贫血

4以上情况均导致治疗方案实施困难，需调整药物剂量、纠正药物引起的副作用，从而延长住院天数，费用增加。

（十一）费用控制标准。（5000-7000）

二、丙型肝炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为丙型肝炎（ICD-10：74+ R18）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：20-30天

时间 住院第1天 住院第2天 □ 完成询问病史和体格检查 主 □ 上级医师查房 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 明确下一步诊疗计划 要 □ 拟定检查项目 诊 □ 制订初步治疗方案 疗 □ 向患者及家属交代病情，并签署肝穿刺检查同意书 □ 肝穿刺术 □ 观察肝穿刺术后并发症（出血、疼痛等） □ 完成穿刺记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 对患者进行有关丙型肝炎的宣教 工 作 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 三级护理 □ 普通饮食 □ 保肝药物 重 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规＋潜血 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 三级护理 □ 普通饮食 □ 保肝药物 临时医嘱： □ 肝穿刺术 点 医 □ 肝肾功能、血生化、血糖、血□ 其他检查（酌情） 型、凝血功能、AFP、HBV、嘱 HCV、自身免疫抗体、甲状腺功能 □ HCV基因分型及HCVRNA定量检测 □ 腹部超声、胸正侧位片 □ 必要时行：肝穿刺病理检查准备 □ 其他检查（酌情） □ 入院宣教 主要 □ 健康宣教：疾病相关知识 □ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 工作 □ 完成护理记录 □ 记录入院时患者体重 □ 基本生活和心理护理 □ 肝穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、疼痛及穿刺点渗血情况，发现异常及时向医师汇报并记录 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 护理 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1． 2． 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-10天 住院第11-20天 住院第21-30天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 上级医师查房，确定患者可以出院 □ 根据检查结果，结合病□ 观察药物反应和副作主 要 诊 疗 工 作 人实际情况，确定干扰素+利巴韦林治疗的具体方案并实施 用 □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 □ 通知出院 □ 向患者交待出院注意事项及随诊时间 □ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 三级护理 □ 普通饮食 □ 保肝药物 □ 干扰素 □ 利巴韦林 临时医嘱： 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 三级护理 □ 普通饮食 □ 保肝药物 □ 干扰素 □ 利巴韦林 出院医嘱： □ 今日出院 □ 普通饮食 □ 出院带药 □ 嘱定期血常规，肝功及HCVRNA定量 □ 门诊随诊 重 点 医 嘱 □ 必要时需更改干扰素或利巴韦林计量 □ 根据病情需要下达布洛芬或其他药物，减轻临时医嘱： 药物反应 □ 复查血常规和肝功 □ 根据病情需要下达升粒细胞药物和纠正贫血及其他改善干扰素和利巴韦林副作用的药物 主要 □ 基本生活和心理护理 □ 基本生活和心理护理 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 □ 观察药物反应和副作□ 观察药物反应和副作用 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 用 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 变异 记录 护士 签名 医师 签名 病毒性慢性肝炎临床路径

（县级医院版）

一、病毒性慢性肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201; 202;901;902;810;811) （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编着，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南

符合病毒性慢性肝炎诊断标准:

1.肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。

2.发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。

根据肝功能损伤程度临床分为：

(1)轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1～2项轻度异常。

(2)中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

⑶ 重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g／L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%(或凝血酶原时间大于对照5秒以上)、胆碱酯酶＜2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编着，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南

1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。

2. 药物治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。 （四）标准住院日为20－30天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-B18.101;103;201;202;901; 902;810;811病毒性慢性肝炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：血常规、尿常规、便常规及潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清标记物检测、肝炎病毒核酸检测、甲胎蛋白或肿瘤四项、

梅毒及艾滋病抗体；腹部超声、胸片、心电图。

2.根据患者具体情况可选择：

腹部CT、肝活检；甲状腺功、血脂、干扰素水平及干扰素抗体测定、病毒基因分型、HBV耐药突变株检测、血细胞族化抗原+活化淋巴细胞、肝炎相关抗体；

（七）药物应用。

1.保肝降黄：甘草酸胺类、复方二氯醋酸二异丙胺、促肝细胞生长素、腺苷蛋氨酸等。 2.抗病毒:根据患者的具体情况,选择干扰素和(或)核苷类似物。 3.免疫调节、抗纤维化。 4.中医中药及其它治疗。 （八）出院标准。 1.临床症状明显减轻或缓解; 2.肝功能好转ALT＜80 U/L。 （九）变异及原因分析。

1.出现并发症（如自发性腹膜炎、原发性肝癌等）退出本路径。 2.进展为慢性重型肝炎或肝硬化退出本路径。

3.病情迁延不愈或顽固性黄疸，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 （九）费用控制标准。（5000-7000）

二、病毒性慢性肝炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：20-30天

时间 住院第1天 住院第2天 主 □ 完成询问病史和体格检查 □ 上级医师查房 要 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 明确下一步诊疗计划 诊 □ 拟定检查项目 疗 □ 制订初步治疗方案 □ 对患者进行有关慢性肝炎的宣教 作 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属交代病情 工 长期医嘱： □ 传染科护理常规 □ 二级护理 □ 富营养易消化饮食 长期医嘱： □ 传染科护理常规 □ 二级护理 □ 富营养易消化饮食 □ 5% GS 250ml + 复方甘草酸苷□ 保肝降黄疸治疗 60ml qd ivgtt、5% GS 重 250/100ml+复方二氯醋酸二异丙胺80mg qd ivgtt ;亮菌甲素□ 酌情 3/5mg qd ivgtt 医 □ 益肝灵分散片2粒tid po ； 嘱 临时医嘱： □ 血、尿、便常规、便潜血 □ 肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、肝炎病毒血清标记物检测、梅毒及爱滋病抗体、肝炎病毒核酸检测、甲胎蛋白或肿瘤四项、 临时医嘱： 点 □ 腹部超声、胸片、心电图、 □ 必要时行：腹部CT、肝活检、血脂、血细胞族化抗原+活化淋巴细胞、甲状腺功能、肝炎相关抗体、HBV耐药株检测 □ 入院宣教 主要 □ 健康宣教：疾病相关知识 护理 □ 基本生活和心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 根据医生医嘱指导患者完成相□ 认真完成交 工作 关检查 □ 完成护理记录 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1． 2． 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-7天 住院第8－19天 住院第20－30天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 上级医师查房，确定患者可以出院 □ 评价治疗疗效，调整治□ 评价治疗疗效调整治主 疗药物 疗药物 □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和要 □ 根据检测结果调整治诊 疗 工 作 疗方案（如加用抗病毒、调节免疫抗纤维化治疗等） 病历首页的填写 □ 通知出院 □ 向患者交待出院注意事项及随诊时间 □ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 传染科护理常规 □ 二级护理 □ 富营养易消化饮食 □ 保肝降黄疸治疗 长期医嘱： □ 传染科护理常规 □ 二级护理 □ 富营养易消化饮食 □ 保肝降黄疸治疗 出院医嘱： □ 今日出院 □ 普食 □ 出院带药 □ 嘱定期肝功能及相关项目 □ 门诊随诊 重 □ 阿德夫韦0.01 qd po或□ 抗病毒及调节免疫抗拉米夫定0.1 qd po或替点 医 比夫定0.6 qd po或恩替卡韦0.5mg qd po； □ 复查肝功及相关异常嘱 □ 胸腺肽α-1 1.6 mg 2次/周皮下注射（酌情） 项目 纤维化治疗 临时医嘱： □ 参灵肝康胶囊 4粒tid po或 强肝片4粒 tid po 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 主要 □ 基本生活和心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 □ 基本生活和心理护理 □ 帮助患者办理出□ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 □ 出院指导 院手续、交费等事宜 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 变异 记录 护士 签名 医师 签名 肝硬化腹水临床路径

（县级医院2012年版）

一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南。

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南。

1.一般支持治疗：

（1）休息；

（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。

（3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格水的摄入，如血清钠较低，需水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜。

(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、过量钠盐摄入等。 2.药物治疗：

（1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。初始剂量易少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2比例逐步增加剂量。如口服效果不佳，可静脉使用呋噻米。若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。

（2）保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘肽等。 （4）补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。 （5）抗病毒药物：若肝功异常，HBV-DNA高者，可考虑抗乙肝病毒治疗。 （四）标准住院日：10-14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血；肝肾功能、电解质、血

糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；腹水检查：腹水常规；腹部超声、胸正侧位片、心电图。

2.根据患者具体情况可选择：感染性疾病筛查、血型；腹水病原学检查;肝胆脾CT，胃镜检查；

（七）腹腔穿刺术。

1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。 2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；

4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。

（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。 1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。 2.利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。 3.抗病毒药物。 （九）出院标准。 1.腹胀症状缓解。 2.腹围减小。 3.体重稳步下降。 4.无严重电解质紊乱。

（十）变异及原因分析。

1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。

2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。

3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 （十一）费用标准控制：4000-7500元。

二、肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天

时间 住院第1天 住院第2天 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 拟定检查项目 □ 制订初步治疗方案 □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 主 要 诊 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的疗 宣教 □ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 □ 腹腔穿刺术 工 作 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） □ 完成穿刺记录 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 重 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd □ 利尿剂 长期医嘱： □ 感染科科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 点 医 嘱 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血□ 腹水常规、 功能、AFP、HBV、HCV □ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） □ 腹水检查 □ 白蛋白、血浆静滴（必要时） □ 腹部超声、胸正侧位片 、心电□ 其他检查（酌情） 图 □ 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT □ 其他检查（酌情） □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相关知识 主要 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 根据医生医嘱指导患者完成相□ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：关检查 □ 完成护理记录 □ 记录入院时患者体重和腹围 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录 护理 工作 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 医师时 住院第3-5天 住院第6-9天 住院第10-14天 间 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 上级医师查房，确定患者可以出院 □ 评价治疗疗效，调整治疗□ 评价治疗疗效，若评价主 要 诊 疗 工 作 药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量） 2．转外科治疗 □ 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 为难治性腹水，可选择： □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 1．系列性、治疗性腹腔穿刺术 □ 通知出院 □ 向患者交待出院注意事项及随诊时间 □ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 重 □ 测体重＋腹围Qd 点 □ 利尿剂 医 □ 保肝 嘱 □ 抗病毒药物 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 出院医嘱： □ 今日出院 □ 低盐饮食 □ 出院带药 □ 记24小时液体出入量 □ 嘱定期监测肝肾□ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝 □ 抗病毒药物 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 功能及血电解质 □ 门诊随诊 □ 酌情复查：肝、肾功、电解质测定 主要 □ 基本生活和心理护理 □ 基本生活和心理护理 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 □ 监督患者进行出入量及□ 监督患者进行出入量体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交 护理 工作 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医 师签名 慢性支气管炎临床路径 （县级医院版）

一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）。 （二）诊断依据。

根据《内科学》（第八版，人民卫生出版社）。

1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月或更长时间，连续2年或以上者。

2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。

3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《内科学》（第八版，人民卫生出版社）。 1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。

2.控制感染。 3.祛痰、止咳。 4.解痉、平喘。

（四）标准住院日为7–14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：J42.x02慢性支气管炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。 1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查及药敏； （4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况可选择：血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。 （七）选择用药。 1.抗感染治疗。 2.祛痰、止咳药物。

3.解痉、平喘药物。 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。

2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 （九）变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。 2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。

（十）费用标准控制。（3000-4000元） 二、慢性支气管炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–14天

日期 住院第1–3天 住院期间 主 □ 询问病史及体格检查 要 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查的结果 诊 □ 上级医师查房 疗 □ 明确诊断，决定诊治方案 工 □ 完善入院检查 作 □ 完成病历书写 □ 注意观察咳嗽、痰量的变化 □ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理常规（根据病情） □ 一/二/三级护理常规（根据病情） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 支气管舒张剂（必要时） □ 止咳药（必要时） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 根据病情调整抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 支气管舒张剂（必要时） □ 止咳药（必要时） 临时医嘱： □ 复查血常规 重 点 医 嘱 □ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋□ 复查胸片（必要时） 白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 痰病原学检查及药敏 □ 胸部正侧位片、心电图 □ 异常指标复查 □ 病原学检查（必要时） □ 有创性检查（必要时） □ 血气分析、胸部CT、肺功能（必要时） □ 介绍病房环境、设施和设备 主要 □ 观察患者情况 护理 □ 静脉取血，用药指导 □ 入院护理评估，护理计划 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察药物疗效及不良反应 □ 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 □ 疾病相关健康教育 工作 □ 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 病情 □无 □有，原因： 1. 2 □无 □有，原因： 1. 2. 变异 记录 护士 签名 医师 签名 日出院前1–3天 期 出院日 主 □ 上级医师查房 要 □ 评价治疗效果 诊 □ 确定出院后治疗方案 疗 □ 完成上级医师查房记录 工 作 □ 完成出院小结 □ 向患者交代出院后注意事项 □ 预约复诊日期 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二/三级护理常规（根据病情） □ 根据病情调整抗菌药物 重 □ 祛痰剂 点 □ 支气管舒张剂（必要时） 医 □ 止咳药（必要时） 嘱 □ 根据病情调整用药 临时医嘱： □ 血常规、胸片检查（必要时） □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 □ 观察患者一般情况 □ 注意痰液的色、质、量变化 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 护理 工作 □ 出院准备指导 病情 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 变异 记录 护士 签名 医师 签名 社区获得性肺炎临床路径

（县级医院版）

一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。

根据《内科学》（第八版，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）

1.新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病后，可明确临床诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《内科学》（第八版，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）

1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。 1.必需检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查及药敏； （4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。 2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》〔2014〕版和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。

3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。 4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。 （八）出院标准。

1.症状好转，体温正常超过72小时。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。 （九）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。 3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。 （十）费用标准控制。（5000-7000） 二、社区获得性肺炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天

时间 住院第1-3天 住院期间 主 □ 询问病史及体格检查 要 □ 进行病情初步评估 诊 □ 上级医师查房 疗 □ 评估特定病原体的危险因素，进行初工 作 始经验性抗感染治疗 □ 开化验单，完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： 重 □ 呼吸内科护理常规 点 □ 一～三级护理（根据病情） 医 □ 吸氧（必要时） 嘱 □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、□ 对症处理 CRP、感染性疾病筛查 □ 病原学检查及药敏 □ 胸正侧位片、心电图 □ 复查血常规 □ 胸片检查（必要时） □ 异常指标复查 □ 病原学检查（必要时） □ 有创性检查（必要时） □ 对症处理 □ 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 护□ 随时观察患者情况 理 □ 静脉取血，用药指导 工作 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-14天 时间 出院前1-3天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二～三级护理（根据病情） 重 点 医 嘱 □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 根据病情调整 临时医嘱： □ 复查血常规、胸片（必要时） □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 观察患者一般情况 主要 护理 工作 □ 帮助患者办理出院手续 □ 观察疗效、各种药物作用和副作□ 出院指导 用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 慢性阻塞性肺疾病临床路径

（县级医院版）

一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101） （二）诊断依据。

根据《内科学》（第八版，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2012年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。

3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《内科学-呼吸病学分册》（第八版，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2012年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

1.根据病情严重程度选择治疗方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。 （四）标准住院日为10-21天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。 2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。 （七）治疗原则。 1.戒烟。

2.一般治疗：吸氧，休息等。 3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。 4.抗菌药物。 5.处理各种并发症。 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.临床稳定24小时以上。 （九）变异及原因分析。

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。 （十）费用标准控制。（6000-7000） 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21天

时间 住院第1-3天 住院期间 □ 询问病史及体格检查 主 要 诊 疗 工 作 □ 进行病情初步评估，病情严重程度分级 □ 上级医师查房 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查的结果 □ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 □ 观察药物不良反应 □ 完成病历书写 □ 指导吸入装置的正确应用 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： 重 □ AECOPD护理常规 点 □ 一～三级护理常规（根据病情） 医 □ 控制性氧疗 嘱 □ 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 长期医嘱： □ AECOPD护理常规 □ 一～三级护理常规（根据病情） □ 控制性氧疗 □ 心电、血氧饱和度监测 (必要□ 吸痰（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂、支气管舒张剂 □ 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 时) □ 吸痰（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂、支气管舒张剂 □ 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） □ 根据病情调整药物 □ 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性临时医嘱： 疾病筛查 □ 对症治疗 □ 痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能 □ 复查血常规、血气分析（必要时） □ 异常指标复查 □ 胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时） □ 维持水、电解质、酸碱平衡 □ 预防深静脉血栓（必要时） □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 观察患者情况 □ 指导氧疗、吸入治疗 □ 静脉取血，用药指导 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察疗效及药物反应 主要护理 工作 □ 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 □ 疾病相关健康教育 □ 进行戒烟建议和健康宣教 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 2. 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时出院前1-3天 间 住院第10-21天 （出院日） 主 □ 上级医师查房 要 □ 评估治疗效果 □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 诊 □ 确定出院日期及出院后治疗方□ 预约复诊日期 疗 工 作 案 □ 完成上级医师查房记录 长期医嘱： 重 □ 基本同前 点 □ 根据病情调整 医 临时医嘱： 嘱 □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主□ 观察患者一般情况 □ 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 要 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 护理 □ 指导呼吸康复训练（根据需要） □ 恢复期心理与生活护理 工2型糖尿病临床路径 （县级医院版）

一、2型糖尿病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。 （二）诊断依据。

根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》，《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）

1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；

（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)； （3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。 （三）治疗方案的选择及依据。

根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）等 1.一般治疗： （1）糖尿病知识教育； （2）饮食治疗；

（3）运动疗法。 2.药物治疗： （1）口服降糖药治疗； （2）胰岛素治疗。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2- E11.9疾病编码。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。 3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.入院后所必需进行的检查项目：

（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；

（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；

（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；

（4）糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）； （5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；

（6）胸片、心电图、腹部B超。

2.并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。

3.根据患者病情需要可增加以下检查项目：

（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；

（2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影； （3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查； （4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。 （七）选择用药。

1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。

2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。 3.对症治疗药物：根据患者情况选择。 （八）出院标准。

1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。 3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。

1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相

应路径或指南进行救治，退出本路径。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。

3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。

4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。

二、2型糖尿病临床路径表单

适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天

时间 住院第1-2天 住院第3-7天 □ 询问病史与体格检查、完成病历书写 主 □ 血糖监测 要 □ 完善项目检查 诊 □ 糖尿病健康教育 疗 □ 营养治疗和运动治疗 工 □ 药物治疗 作 □ 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 □ 向患者家属初步交代病情 □ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 调整降糖治疗方案 □ 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 □ 并发症相关检查与治疗 重 长期医嘱： 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 根据情况调整护理级别 点 □ 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 医 □ 一/二级护理 嘱 □ 糖尿病饮食 □ 糖尿病健康宣教 □ 毛细血糖测定×7/天 有急性并发症者 □ 记24小时出入量 □ 糖尿病饮食 □ 口服降糖药或胰岛素的调整 □ 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 □ 并发症相关检查与治疗 临床医嘱： □ 每1-2个小时测血糖 □ 建立静脉通道 □ 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： □ 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 □ 根据病情复查相应检查 □ 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验； □ 心电图、胸片、腹部B超 □ 并发症相关检查 □ 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 □ 静脉补液（必要时） □ 对症处理 □ 必要时请相关科室会诊 □ 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 □ 糖尿病护理常规 主要 □ 执行医嘱 护理 □ 观察病情并及时向医师汇报 工作 □ 危重病人的特殊处理 □ 执行医嘱 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第10-14天 住院第8-10天 （出院日） □ 上级医师查房：并发症、治疗效果、□ 通知出院处 主 要 诊 疗 工 作 治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 □ 完成上级医师查房记录 □ 请相关科室协助治疗 □ 确定出院日期 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 二～三级护理 重 □ 运动及饮食治疗 点 □ 降糖药物的调整 医 □ 其他药物的应用及调整 嘱 □ 并发症治疗方案及药物的调整 长期医嘱： □ 根据病情下达 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 主□ Ⅱ级预防教育 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项 脑血管病后遗症临床路径 （县级医院版）

一、脑血管病后遗症临床路径标准住院流程 （一）适用对象

第一诊断为脑血管病后遗症(ICD-10 编码：I60.169) （二）诊断依据 1.疾病诊断

诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性脑出血诊治指南2010》。 （三）治疗方案的选择

1．诊断明确，第一诊断为脑血管病后遗症。 2．患者适合并接受中西医结合治疗。 （四）标准住院日为≤28天。 （五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合脑血管病后遗症的患者。

2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。 （六）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。 （2）血生化、电解质。 （3）凝血功能检查。 （4）心电图。

（5）胸部X线透视或胸部X线片。 （6）头颅影像学检查（CT/MRI）

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如经颅多普勒超声（TCD）、血管功能评价（颈动脉B超）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。 （七）治疗方法

1．静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等），中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。）

2．口服中药汤剂或中成药

3．针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。 4．推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。 5．其他疗法：根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。

6．内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。

7．康复训练：帮助指导合理进行康复训练。

8．护理：辨证施护。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。

1.病情加重者需转入lCU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

（十一）参考费用标准：3000-5000元。 二、脑血管病后遗症临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑血管病后遗症（ICD-10编码为：I60.169）； 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:

住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日

日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 期 （住院第1日） （住院第2日） （住院第3日） □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 诊 疗 □完成首次病程记录 □实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录 □完成入院记录 □完成初步□三级医师检诊，完成上级医师查房记录 工 诊断 作 □向患者及家属交待病情和注意事项 □第一次联合治疗 长期医嘱: □康复科常规护理 重 长期医嘱 □康复科常规护理 长期医嘱： □康复科常规护理 □二级护理 □低脂低盐□二级护理 □低脂低□二级护理 点 医 □嘱患者加强肢体功能恢复锻□嘱患者加强肢体功能嘱 炼 □红外线照射患处或患侧 恢复锻炼 饮食 盐饮食 □低脂低盐饮食 □嘱患者加强肢体功能恢复锻炼 □红外线照射患处或患□奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀血栓通等滴注 □穴位针灸治疗 □康复运动治疗 临时医嘱: □三大常规 □肝肾功能 侧 □红外线照射患处或患侧 □奥拉西坦 脑蛋白水□奥拉西坦 脑蛋白水解物 解物 长春西汀 血栓通等滴注 □穴位针灸治疗 □康复运动治疗 临时医嘱： 长春西汀血栓通等滴注 □穴位针灸治疗 □康复运动治疗 临时医嘱： □根据已定治疗方案治疗 □血糖 血脂 血流变 血凝系列 血电解质 □头颅CT或MR □心电图 (以上各项如门诊已做免做) □根据已定治疗方案治疗 □按入院流程做入院介绍 护 理 工 作 □进行入院康复教育 □完成各项入院检查的□完成各项治疗前准备工作。 护理操作。 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □常规护理、夜间巡视 □按医嘱进行治疗 □常规护理、夜间巡视 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成常规生命体征的监测 □完成各项治疗前准备工作。 □随时观察患者情况 □无 □有，具体原因： 变异1. 记录 2. □无 □有，具体原因： □无 □有，具体原因： 1. 2. 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日 期 年 月 日至 年 月 年 月 日至 年 月 日 （住院第4－9日） 日 （住院第10－18日） 年 月 日 （住院第19-28日 出院日，28日左右） 诊 疗 □医师查房及病程记录 □医师查房及病程记录 □医师查房及病程记录 □制定相应康复治疗方案 □制定相应康复治疗计划

□确定患者可以出院 □完成出院记录 工 □制定相应康复治疗方案 作 □向患者交代出院注意事项及随诊方案 长期医嘱: □康复科常规护理 长期医嘱: □康复科常规护理 临时医嘱: □康复科常规护理 □二级护理 □低脂低盐饮□二级护理 □低脂□二级护理 □低脂低盐饮食 低盐饮食 食 □嘱患者加强肢体功能恢复□嘱患者加强肢体功能恢□嘱患者加强肢体功能恢复重 点 医 嘱 □穴位针灸治疗 □康复运动治疗 临时医嘱: □结合病情处理 锻炼 □红外线照射患处或患侧 复锻炼 锻炼 □红外线照射患处或患侧 □红外线照射患处或患侧 □奥拉西坦 脑蛋白水解物 □奥拉西坦 脑蛋白水解□奥拉西坦 脑蛋白水解物 长春西汀 血栓通等滴注 物 长春西汀血栓通等滴注 □穴位针灸治疗 □康复运动治疗 临时医嘱: □结合病情处理 长春西汀血栓通等滴注 □穴位针灸治疗 □康复运动治疗 临时医嘱: □结合病情处理 □开具出院医嘱 护 □执行相应医嘱 理 工 作 □指导康复治疗 □常规护理、夜间巡视 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □常规护理、夜间巡视 □指导患者康复锻炼 □交待出院后注意事项。 □送病人出院，强调半月后来医院复诊。 □无 □有，具体原因： 变异记录 1. 2. □无 □有，具体原因： □无 □有，具体原因： 1. 2. 1. 2. 护士 签名 医师 签名 短暂性脑缺血发作临床路径

（县级医院版）

一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。

2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。

3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。

5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临

床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需检查的项目：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；胸片、心电图； 头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。

2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。

（七）选择用药。

1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。

2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从

而延长治疗时间和增加住院费用。

4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。

5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。 （十一）参考费用标准：4000-7000元。

二、短暂性脑缺血发作临床路径表单

适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天

时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 询问病史，体格检查 □ 上级医师查房，完成□ 上级医师查房，完成上级上级医师查房记录 医师查房记录 □ 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI 主 要 诊 □ 向患者及家属交待病情 疗 工 作 □ 开化验单及相关检查单 □ ABCD评价 □ 初步诊断，确定药物治疗方案 □ 评估辅助检查结果，□ 根据患者病情调整诊断和分析病因 治疗方案 □ 向患者及家属介绍□ 评价神经功能状态 病情 □ 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊 □ 记录会诊意见 □ 根据病情调整治疗方案 □ 评价神经功能状态 □ 神经功能状态评价 □ 必要时相应科室会□ 完成首次病程记录和病历记录 诊 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 既往基础用药 重 点 临时医嘱： 医 嘱 □ 抗凝药物或抗血小板药物 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 既往基础用药 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物或抗血小□ 抗凝药物或抗血小板药 板药 临时医嘱： 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 必要时复查异常的□ 肝肾功能、电解质、血糖、检查 □ 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝血脂、凝血功能、感染性疾□ 如果使用华法令，每病筛查 日测PT/INR；若使素，每日监测APTT □ 抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C 用普通肝素，每日监□ 依据病情需要下达 测APTT □ 根据特殊病史选择□ 胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声 相应检查 □ 相关科室会诊 □ 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI 主要 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 护理 □ 正确执行医嘱 工作 □ 观察患者病情变化 病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 变异1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-7天 住院第4-6天 （出院日） □ 三级医生查房 □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 □ 患者办理出院手续，出院 □ 转科病人办理转科手续 □ 评估辅助检查结果，评价神经功能状主 要 □ 有手术指征者转科治疗 诊 疗 □ 通知患者及其家属明天出院 态 工 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复作 诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。 重 点 长期医嘱： □ 神经科护理常规 出院医嘱： □ 出院带药 医 □ 一～二级护理 嘱 □ 饮食 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物或抗血小板药 临时医嘱： □ 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 明日出院或转科 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名