细菌性脑膜炎的诊治现状

・２０・　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ　Ｉｎｆｏ，２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．１　ｓｕｒｆａｃｔａｎｔ　ｐｒｏｔｅｉｎ　Ａ—－ｄ娟ｃｉｅｎｔ　ｍｉｃｅ　ｈａｖｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｓｕｓｃｅｐ—　ｍｏｄｅｌｓ　ｏｆ　Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　ｃａｒｉｎｉｉ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００２，４６（２）：５１４－５１６．　【１２】ＷａｌｚｅｒＰＤ，ＡｓｈｂａｕｇｈＡ，ＣｏｌｌｉｎｓＭ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎ　ｖｉｔｒｏａｎｄｉｎ　ｖｉｖｏ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｑｕｉｎｕｐｒｉｓｔｉｎ—ｄａｌｆｏｐｒｉｓｔｉｎ　ａｇａｉｎｓｔ　Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　ｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｔｏ　Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　ｃａｒｉｎｉｉ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ１．Ｊ　Ｉｆｅｃｔｎ　Ｄｉｓ，　２００１，１８３（６）：９４３－９５２．　【６】Ｃｕｓｈｉｏｎ　ＭＴ，Ｗａｌｚｅｒ　ＰＤ．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃａｎｄｉｄａｔｅ　ａｎｔｉ—　Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　ｄｒｕｇｓ：／ｎ　ｖｉｔｒｏ　ａｎｄ　ｉｎ　ｖｉｖｏ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ［Ｍ］／／　ＷａｌｚｅｒＰＤ，Ｃｕｓｈｉｏｎ　ＭＴ．Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　Ｐｎｅｕｍｏｎｉｃ．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：　Ｍａｒｃｅｌ　Ｄｅｋｋｅｒ．２０ｏ５：６４１—６９５．　ｃａｒｉｎｉｉ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００１，４５（１　１）：３２３４－　３２３７．　【１３】Ｃｌａｒｋｓｏｎ　ＡＢ　Ｊｒ，Ｔｕｒｋｅｌ—Ｐａｒｒｅｌｌａ　Ｄ，Ｗｉｌｉａｍｓ　ＪＨ，ｅｔ　ａ１．Ａｃ—　［７】Ｕｔｉｌｉ　Ｒ，Ｄｕｒａｎｔｅ－Ｍａｎｇｏｎｉ　Ｅ，Ｂａｓｉｌｉｅｏ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　０ｆｃａｓ—　ｐｏｆｕｎｇｉｎ　ａｄｄｉｉｔｏｎ　ｔｏ　ｔｒｉｍｅｔｈｏｐｒｉｍ－ｓｕｌｆａｍｅｔｈｏｘａｚｏｌｅ　ｔｒｅａｔ－　ｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｓｅｖｅｒｅ　Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｉｎ　ｓｏｌｉｄ　ｏｒｇａｎ　ｔｉｏｎ　ｏｆｄｅｆｅｒｏｘａｍｉｎｅ　ａｇａｉｎｓｔＰｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　ｃａｒｉｎｉｉ［Ｊ】．Ａｎ—　ｔｒｎｓａｐｌｎｔａｒｃｉｅｐｉｅｎｔｓ［ＪｌＴｒａｎｓｐｌｎｔａａｔｉｏｎ，２００７，８４　：６８５—６８８．　ｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００１，４５（１　２）：３５６０—３５６５．　【１４】郑玉强，叶彬，武卫华，等．瑞香素体外抗卡氏肺孢子虫作　用的初步研究［Ｊ】．中国人兽共患病杂志，２００５，２１（２）：　１２９－１３４．　【８】张进川，戴建业，樊谨，等．卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢　子菌肺炎１例［Ｊ】．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９（７）：４６３—　４６５．　［９］ＡｎｎａｌｏｒｏＣ，ＤｅｌｌａＶｏｌｐｅＡ，ＵｓａｒｄｉＰ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｓｐｏｆｕｎｇｉｎｔｒｅａｔ－　ｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃｏｎｄｉｉｔｏｎｉｎｇ　ｆｏｒ　【１５】安亦军，刘江，黄敏君，等．瑞香素治疗大鼠肺孢子虫肺炎　的实验研究【Ｊ】．首都医科大学学报，２００７，２８（１）：８５—８８．　【１６】叶彬，陈雅棠，刘成伟．双氢青蒿素、青蒿琥酯治疗大鼠　肺孢子虫肺炎的疗效研究［Ｊ】．中国人兽共患病杂志，　２００１，１７（２）：４１—４５．　ｂｏｎｅｍａｌＴＯＷ￣ａｎｓｐｌａｎｔａｉｔｏｎ［Ｊ１．ＥｕｒＪＣｌｎＭｉｉｃｒｏｂｉｏｌＩｆｎｅｃｔ　Ｄｉｓ，２００６，２５（１）：５２－５４．　【１０１　Ｉｔｏ　Ｍ，Ｎｏｚｕ　Ｒ，Ｋｕｒａｍ　ｏｅｈｉ　Ｔ＇ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ＦＫ４６３，ａ　ｎｏｖｅｌ　ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ　ｌｉｐｐｏｐｅｐｔｉｄｅ，ａｇａｉｎｓｔ　Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓ—　【１７】唐小葵，倪小毅，王健，等．白果内酯治疗大鼠卡氏肺孢　子虫肺炎后的形态学变化田．重庆医科大学学报，２００７，　３２（３）：２４５－２４６．　【１　８】陈代雄，谢瑾灼．香菇多糖对卡氏肺孢子虫肺炎预防作用　的实验研究［Ｊ】．中国公共卫生，２００１，１７（１　０）：８９９—９００．　（２００７—１０－２９收稿２００７—１　１－２０修回）　ｔｉｓ　ｃ￣ｚｉｎｉｉ　ｉｆｅｃｎｉｔｏｎ　ｉｎ　ｍｉｃｅ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈ—　ｅｒ，２０００，４４（９）：２２５９—２２６２．　『１１１　ＷａｌｚｅｒＰＤ，ＡｓｈｂａｕｇｈＡ．Ｕｓｅ　ｏｆｔｅｒｂｉｎａｌｉｎｅｉｎｍｏｕｓｅａｎｄ　ｒａｔ　细菌性脑膜炎的诊治现状　戴晓艳刘正印　中国医学科学院中图分类号：Ｒ５１２．３　文献标识码：Ａ　北京协和医院北京　１００７３０　文章编号：１００７—８１３４（２００８）０１—００２０—０５　细菌性脑膜炎是常见的中枢神经系统感染性疾　病，在发达国家成人中年发病率为４／１０万～６／１０万田。　随着抗生素的广泛应用，细菌的耐药性逐渐增强，因　此，对病原菌治疗的方案则发生了一些变化。本文重　点对目前细菌性脑膜炎的诊治现状作一介绍。　１不同人群病原学的差异　发于儿童，６月龄～２岁为发病高峰年龄，亦可发生于　成人，易在密集生活的人群中（如军营、寄宿学校）发　生流行。肺炎双球菌是成人细菌性脑膜炎最常见的病　因，也常见于儿童（特别是６岁以下）与老年人，常发　生于其他部位感染该菌之后（如肺炎、中耳炎、鼻窦　炎、心内膜炎）而引起中枢神经系统感染。通常在合　并某些基础疾病，如脾切除术后、闭合性头部外伤伴　脑脊液漏、酒精中毒、恶性肿瘤、糖尿病以及ＨＩＶ感　染时对本病易感，且病情较严重１３１。产单核细胞李斯特　菌脑膜炎在新生儿、５０岁以上的老年人、嗜酒或免疫　细菌性脑膜炎最常见的病原菌为肺炎链球菌、　脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜炎的８０％ｔ２１，但　肺炎链球菌（ＰＩＳＰ＋ＰＲＳＰ）近年在老年人中的发病　率有所增加，且出现对青霉素中度敏感和耐药。由于　患者的年龄、基础疾病和免疫功能状态的差异，发生　功能受损者中较常见。Ｂ组链球菌是新生儿脑膜炎最　常见的病原菌，在成人中引起的脑膜炎少见１４ｔ。Ｂ型流　感嗜血杆菌所致的脑膜炎在１月龄以上的儿童中是　最常见的脑膜炎，但在国外广泛应用Ｈｉｂ疫苗，已使　中枢神经系统感染的病原体有所不同。在人群中有　约５％的人在其鼻咽部可找到脑膜炎双球菌，并可通　过呼吸道飞沫与密切接触传播。流行性脑脊髓膜炎好　通讯作者：刘正印Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｙｉｎｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ　其发病率呈现明显的下降，发病率自２．９／１０万下降至　０．２／１０万。需氧革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大肠埃　希菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌等近年来有增多趋　维普资讯 http://www.cqvip.com 传染病信息２００８年第２ｌ卷第１期　势，常见于脑外伤或神经外科手术后、免疫功能缺陷、　菌血症及医院内获得性感染。创伤或神经外科手术后　早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液（ＣＳＦ）引流　的患者合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。　厌氧菌感染见于合并邻近组织感染的患者，肠球菌可　见于严重基础疾病的患者。　２发病机制　脑组织与血液之间存在血脑屏障（ＢＢＢ），ＢＢＢ　由脑微血管内皮细胞组成，保护ＣＳＦ和中枢神经系　统（ＣＮＳ）免受病原微生物的侵人，而软脑膜和颅骨　能避免细菌从体外侵人［５１。病原菌侵人血流后，在细　菌本身或其毒素作用下宿主产生激烈的炎症反应，　并释放多种细胞因子（如ＩＬ一１、ＩＬ一６、ＴＮＦ一仅等），　细胞因子刺激细胞表达相应的受体，使细菌与激活　的内皮细胞结合，从而侵人蛛网膜下腔［６３。细胞的溶　解导致了细菌产物的释放。细菌细胞壁产物、细菌毒　素和细菌通过与Ｔｏｌｌ样受体（ＴｏＵ－ｌｉｋｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ，　ＴＬＲｓ）结合诱发了更严重的炎症反应【’１。ＴＬＲｓ由　于能识别一些病原微生物的分子形式，从而在先天　性免疫中起到了关键作用　。ＴＬＲｓ介导的信号途径　正在研究中，在链球菌脑膜炎的研究中已经证实其　关键的途径取决于骨髓识别原发反应蛋白８８　（ＭｖＤ８８），ＭｙＤ８８诱发了核因子Ｋ　Ｂ（ＮＦ　Ｋ　Ｂ）的早　期激活。炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最　终导致脑水肿加重、颅内压升高、脑血流改变，对中　枢神经系统造成损伤，并出现一系列临床症状。　３诊断与鉴别诊断　由于细菌性脑膜炎，尤其是脑膜炎奈瑟菌性脑膜　炎，可在数小时内导致患者死亡。须要根据临床表现、　ＣＳＦ常规生化、病原学及影像学及早作出诊断。临床　表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行血培养及腰　穿检查，观察脑脊液结果是否与临床诊断相符问。　３．１　临床表现在成人社区获得性细菌性脑膜炎患　者中，经典的三联症一发热、颈项强直和意识状态改变　的发生率很低，但所有患者至少有头痛、发热、颈项强　直、意识状态改变４种表现中的２种以上表现日。　３．２脑脊液检查ＣＳＦ压力ｊ压晡是２００￣５００　ｍｍＨ２０，　在新生儿、婴儿及儿童中可能稍低。白细胞或蛋白显著　升高的病例中，ＣＳＦ外观可能混浊。白细胞计数ｉ茜常　・２ｌ　・　１　０００—５　０００／ｍｍ　，也可＜１００／ｍｍ　或＞１０　０００／ｍｍ３。　通常以中性细胞增多为主，在８０％　９５％之间，约　１０％的患者以淋巴细胞为主。糖含量通常＜２．２２　ｍｍｏｌＪＬ（即４０ｍｇ／ｄ１），脑脊液糖／血清糖≤Ｏ．４，对诊　断２月龄以上儿童的敏感性为８０％，特异性为９８％。　蛋白量增高，可达ｌ一５　ｇ／Ｌ，氯化物降俾　。　３．３涂片和培养脑脊液革兰染色６０％　９０％为　阳性，细菌培养７０％一８５％为阳性［Ｓｌ。　３．４影像学检查对于存在免疫缺陷、新发的癫　痫、有可疑的颅内占位的体征或中到重度意识障碍　的患者，应在腰穿前先行头颅ＣＴ扫描【　Ｏｌ。但对于高　度怀疑细菌性脑膜炎的患者，应在ＣＴ检查前开始　经验性抗感染治疗　１。　３．５其他检查［４１①脑脊液乳酸水平检测。通常用　于鉴别细菌性脑膜炎和非细菌性脑膜炎，前者ＣＳＦ　中乳酸水平会升高，但该诊断特异性不高，其他原因　如低氧、缺血等也可引起升高，诊断价值不大。②血　清学检查。乳胶凝集试验、鲎试剂、降钙素原检测等　正在逐步应用于临床。③ＰｃＲ检测。检测病原菌ＤＮＡ　具有灵敏度高、特异性强的优点，是非常有前途的实验　室诊断方法。但应严格防止污染，避免假阳性。　４治疗　４．１初始治疗一旦临床上疑诊为细菌性脑膜炎，　应及早进行抗感染治疗和辅助抗炎治疗，从而使急性　细菌性脑膜炎的病死率降低。推迟抗生素的初始治疗　与细菌性脑膜炎患者预后不良明显相关ｎ习。治疗的延　迟通常是由于在诊断性腰穿之前进行头颅影像学检　查以及患者转诊造成的。如果确实须要在腰穿前进行　影像学检查，最好在检查前即开始治疗。对没有先行　腰穿检查或病情显著进展、脑脊液混浊的患者，应在　腰穿后直接开始治疗网。应根据患者的年龄、诱发因　素、基础疾病和最可能的病原菌等Ｉ青况综合判断进一　步决定选择何种抗生素治疗。初始治疗可能使脑脊液　培养及涂片转为阴性，对于儿童，治疗可使脑脊液脑　膜炎球菌培养在２ｈ后转阴，肺炎链球菌在４ｈ后部　分转阴【堋。但脑脊液常规生化和治疗前抽取的血培养　将有助于证实或排除细菌性脑膜炎的诊断。　４．２抗生素的选用若治疗延迟，尤其是在老年人　和新生儿中，则往往导致患者预后不良，甚至死亡。　无论是因行头颅ＣＴ扫描而推迟行腰穿的患者，还　是因暴发性脑膜炎且脑脊液涂片阴性的患者，均应　维普资讯 http://www.cqvip.com

・２２・　在拟诊脑膜炎时即开始经验性抗感染治疗　。在选　择抗生素时应考虑到是否为耐药病原菌的感染。　４．２．１脑脊液涂片阴性如果革兰染色结果为阴　性，应根据患者的年龄和特定的诱发因素选用抗生　素㈣。对于年龄小于１月龄的患儿，病原菌以Ｂ组链　球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多　见，首选氨苄西林＋头孢噻肟，备选方案为氨苄西　林＋氨基糖苷类药物　。１月龄至５０岁的患者，病原　菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多见，流感嗜血　杆菌少见，首选万古霉素＋三代头孢菌素（头孢曲　松或头孢噻肟）　。年龄大于５０岁、或嗜酒、或免疫　功能低下的患者，常见病原菌为肺炎链球菌、产单核　细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素＋氨　苄西林＋三代头孢菌素。颅底骨折患者，常见病原　菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、Ａ组Ｂ溶血链球　菌，选用万古霉素＋三代头孢菌素。穿透性外伤、神　经外科术后、脑脊液分流患者，常见病原菌为金黄色　葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，首　选万古霉素＋头胞吡肟或头孢他啶　。　４．２．２脑脊液涂片阳性成人细菌性脑膜炎中，一　旦脑脊液革兰染色阳性，应立即进行目标性抗感染　治疗。肺炎链球菌（革兰阳性双球菌）：首选万古霉　素＋头孢曲松，头孢噻肟，备选方案为美罗培南或　莫西沙星。脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性双球菌）：首选　头孢曲松或头孢噻肟，备选方案有青霉素Ｇ、氨苄西　林、氯霉素、氟喹诺酮类或氨曲南。产单核细胞李斯　特菌（革兰阳性杆菌或球杆菌）：首选氨苄西林＋氨　基糖苷类，青霉素过敏者可选用ＴＭＰ／ＳＭＸ或美罗　培南　。大肠杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌（革兰　阴性杆菌）：除流感嗜血杆菌外，多数为医院获得性　感染，首选三代头孢菌素，其他可选用头孢吡肟、美　罗培南、氟喹诺酮类等　。　４．２．３常用抗生素抗生素的选择主要基于体外药　敏的结果和抗生素穿透血脑屏障的能力。下面是几类　抗生素在治疗细菌性脑膜炎中的地位及推荐用法。　头孢菌素类：三代头孢菌素临床应用使细菌性　脑膜炎的治疗及预后发生了根本性变革。临床试验　证实三代头孢菌素优于氯霉素和头孢呋辛，被推荐　用于治疗儿童细菌性脑膜炎。而对于链球菌或脑膜　炎奈瑟菌引起的脑膜炎，三代头孢菌素被推荐用于　对青霉素耐药菌株的治疗［１５．１８１。头孢菌素对革兰阴　性杆菌引起的脑膜炎也同样能快速起效。但是耐药　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ　Ｉｎｆｏ，２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．１　的革兰阴性杆菌病例数在逐渐增加，因此，应根据　药敏结果来指导临床合理选择抗感染药物。头孢他　啶对假单胞菌疗效好，四代头孢菌素中头孢吡肟在　治疗婴幼儿细菌性脑膜炎时与头孢噻肟的疗效及　安全性相当㈣，对不动杆菌属和铜绿假单胞菌的抗　菌活性更强。　万古霉素：在与地塞米松合用时可能会导致万　古霉素透过血脑屏障能力降低。基于上述原因，如病　原菌对其他抗生素敏感，则不推荐万古霉素单独用　于治疗该菌引起的细菌性脑膜炎　，即便是对青霉素　和头孢菌素高度耐药的菌株，也应再加一种三代头　孢类药物，而不应将万古霉素单独应用１９］。　利福平：利福平能很好的透过血脑屏障，对许多　引起脑膜炎的病原体有良好的抗菌活性，但单独应　用时易导致耐药，因此须与其他抗生素联合应用　。　碳青霉烯类：常用的有亚胺培南和美罗培南二　种抗生素。由于有导致抽搐发作的潜在风险，亚胺培　南在细菌性脑膜炎中的应用受到；而美罗培南　则没有类似的风险，临床研究证实其抗菌效果与头　孢噻肟或头孢曲松类似，因此被推荐作为这些药物　的备选方案用于治疗细菌性脑膜炎。美罗培南还被　成功地用于单独治疗对青霉素和头孢类高度耐药的　肺炎链球菌脑膜炎。但有研究表明这些耐药的链球　菌对美罗培南的耐药率也较高。美罗培南还可单独　用于治疗对首选方案耐药的革兰阴性杆菌。对于产　广谱ｐ一内酰胺酶（ＥＳＢＬ）或高产ｐ一内酰胺酶的　细菌（如不动杆菌属、柠檬酸菌属、黏质沙雷菌属）　致病的脑膜炎，治疗时最好选用含有美罗培南的方　案　。　喹诺酮类：仅被用于多重耐药革兰阴性杆菌引　起的脑膜炎，或者当首选方案无效，不能采用首选　方案治疗时。　４．２．４疗程临床上推荐的抗生素疗程因感染的病　原体不同而有所不同　。一般肺炎链球菌脑膜炎疗　程为１０～１４　ｄ，流感嗜血杆菌与脑膜炎奈瑟球菌疗　程为７　ｄ，Ｂ型链球菌疗程为１４—２１　ｄ，产单核细胞　李斯特菌疗程１＞２１　ｄ，革兰阴性杆菌疗程为２１　ｄ。其　他细菌感染疗程一般为１０～１４　ｄ，须结合临床情况　及患者对治疗的反应而定。　４．３辅助治疗　４．３．１激素的应用　动物模型显示的炎症反应是细　菌性脑膜炎致死或致残的重要危险因素。地塞米松能　维普资讯 http://www.cqvip.com 传染病信息２００８年第２１卷第１期　通过抑制蛛网膜下腔炎症反应，从而减少细菌性脑膜　炎引起的一系列病理生理反应，如减轻脑水肿、降低　颅内压、减轻脑实质和脑神经的损伤［４１。地塞米松在新　生儿细菌性脑膜炎中的应用目前还缺乏充分的数据。　仅有少数临床试验发现，联合应用地塞米松组的病死　率和神经系统后遗症发生率均较对照组低。　在婴儿和儿童中，联合应用地塞米松对Ｂ型流　感嗜血杆菌致病的脑膜炎患儿有明显的获益，推荐　剂量０．１５　ｍｇ／（ｋｇ・次），１／６ｈ，应用２～４　ｄ，在抗生素开　始前１Ｏ～２０　ｍｉｎ或至少与抗生素同时应用。最大的　获益是对听力的改善。地塞米松并不能改善已经接　受抗生素治疗的患儿的预后。目前，对肺炎链球菌脑　膜炎患者的获益尚无一致的结论。　在成人中，早期应用地塞米松能使患者不良预　后的风险和病死率明显下降（１５％：２５％，５％：　１５％）圆。Ｇｌａｓｇｏｗ评分为中到重度的患者联用地塞　米松后受益最为明显。地塞米松能使肺炎链球菌脑　膜炎患者的病死率明显下降（１４％：３４％），其他病　原菌引起的细菌性脑膜炎效果则不明显圆。因此推荐　在怀疑或确诊为肺炎链球菌脑膜炎时加用地塞米松　静脉注射０．１５　ｍｇ／（ｋｇ・　，ｌ／６ｈ，共２～４　ｄ，在抗生素　开始前１Ｏ～２０　ｍｉｎ或至少与抗生素同时应用。合并　感染性休克和肾上腺皮质功能不全的患者，给予４　ｄ　以上的生理剂量的皮质激素治疗能有获益　。　如恰当治疗４８　ｈ以后临床症状仍无改善，应重　复腰穿检查　。对于耐青霉素或三代头孢的肺炎链　球菌脑膜炎患者的治疗尤为必要，这些患者通常应　用了万古霉素和地塞米松，地塞米松能使万古霉素　进入蛛网膜下腔的通透性下降　。　４．３．２其他辅助治疗如应用丙种球蛋白、尼莫地　平、抗凝治疗、控制高颅压（高通气、脱水、物理降　温、脑脊液分流）、支持治疗等，但目前尚无足够的　资料证明其有效［２３１。　４．４预防对于疑似脑膜炎球菌感染的患者应进　行呼吸道隔离，而对于肺炎球菌或脑膜炎奈瑟菌以　外的其他细菌性脑膜炎患者则不须要隔离【ｌ８】。密切　接触者（与患者共同生活或接触＞１４　ｈ，在同一日托　中心于发病前有５～７　ｄ的接触）须要应用药物进行　预防。　４．４．１流脑头孢曲松２５０　ｍｇ，肌内注射（肌注）　１次（１５岁以下儿童１２５　ｍｇ，肌注１次）；或利福平　６００　ｍｇ口服，１／１２ｈ，共４次（≥１月龄儿童１０　ｍｓ／ｋｇ，　・２３・　口服，１／１２ｈ，共４次；＜１月龄儿童５　ｍｇＣｋｇ，１／１２ｈ，　共４次）；或环丙沙星５００　ｍｇ（成人），口服１次。由　于已存在预防后的利福平耐药脑膜炎奈瑟菌，因此　推荐最好选用环丙沙星或头孢曲松　。　４．４．２流感嗜血杆菌脑膜炎利福平儿童用法为　２０　ｍｇＣｋｇ，口服，１，ｄ，共４　ｄ，不超过６００　ｍｇ／ａ；成人　６００　ｍｇ，口服，１／ｄ，共４　ｄ。　５预后　成人细菌性脑膜炎尤其是肺炎链球菌脑膜炎的　病死率和神经系统后遗症的发生率很高　。来自荷　兰的一项回顾性研究表明，细菌性脑膜炎患者病死　率为２１％，存活者中半数出现了认知障碍等神经系　统后遗症。预后不良的主要危险因素为：有系统受累　的表现，意识障碍和肺炎链球菌感染∞。因此临床　工作中应早期诊断、及早开始适当有效的治疗以改　善预后。　参考文　献　【１】Ｓｃｈｕｃｈａｔ　Ａ，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ　Ｋ，Ｗｅｎｇｅｒ　ＪＤ，ｅｔ　ａ１．Ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｍｅｎｉｎ－　ｇｉｔｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ　ｉｎ　１９９５［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｉ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９９７，　３３７：９７０－９７６．　【２】ｖａｎ　ｄｅ　Ｂｅｃｋ　Ｄ，ｄｅ　Ｇａｎｓ　Ｊ，Ｓｐａｎｉａｒｄ　Ｌ，ｅｔ　．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａ－　ｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｐｍｇｎｏｓｆｉｃ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ　ｔ｝Ｉ　ｂａｃｔｅｒｉｌａ　ｍｅｎｉｎ－　ｇｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｉ　Ｊ　Ｍｅｄ，２ｏｏ４，３５１（１８）：１８４９—１８５９．　【３】Ｄｕｒａｎｄ　ＭＬ，Ｃａｌｄｅｒｗｏｏｄ　ＳＢ，Ｗｅｂｅｒ　ＤＪ，ｅｔ　ａ１．Ａｃｕｔｅ　ｂａｃｔｅ—　ｒｉｌａ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｓｔ：ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　４９３　ｅｐｉｓｄｅｅｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎ—　ｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９９３，３２８（１）：２１—２８．　［４］Ｔｕｎｋｅｌ　ＡＲ，Ｈａｒｔｍａｎ　ＢＪ，Ｋａｐｌａｎ　ＳＬ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅ－　ｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｈｔｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉｌａ　ｍｅｎｉｎｇｉｉｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｉｎ－　ｆｅｅｔ　Ｄｉｓ，２００４，３９（９）：１２６７－１２８４．　【５】　Ｗｅｉｓｆｅｌｔ　Ｍ，ｄｅ　Ｇａｎｓ　Ｊ，Ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｐ０ｕ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃｌａ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｓｔ：ｎｅｗ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｔｏ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００６，５（４）：３３２－３４２．　【６】　Ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｐ０ｕ　Ｔ．Ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｍｐｙ　ｏｆ　ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２００１，１（３）：１６５－１７４．　【７】　Ｋｏｅｄｅｌ　Ｕ，Ｓｃｈｅｌｄ　ＷＭ，Ｐｆｉｓｔｅｒ　ＨＷ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｎａｄ　ｐａｈｔｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｐｎｅｕｍｏｃｏｃｅａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｉｔｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｉｎ－　ｆｅｅｔ　Ｄｉｓ，２００２，２（１２）：７２１－７３６．　【８】　Ａｔｔｉａ　Ｊ，Ｈａｔａｌａ　Ｒ，Ｃｏｏｋ　ＤＪ，ｅ￡　．Ｔｈｅ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘ—　ａｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｄｏｅｓ　ｔｈｉｓ　ａｄｕｈ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｈａｖｅ　ａｃｕｔｅ　ｍｅｎｉｎｇｉ－　ｔｉｓ？［Ｊ］．ＪＡＭＡ，１９９９，２８２：１７５．　【９】Ｔｕｎｋｅｌ　ＡＲ．Ｂａｃｔｅｒｉｌａ　ｍｅｎｉｎ【ｉｇｔｉｓ［Ｍ］．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｌｉｐｐｉｎ－　ｅｏｔｔ　Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ．２００１．　【１０】Ｖａｎ　Ｃｒｅｖｅｌ　Ｈ，Ｈｉｊｄｒａ　Ａ，ｄｅ　Ｇａｎｓ　Ｊ．Ｌｕｍｂａｒ　ｐｕｎｅｍｒｅ　ａｎｄ　ｈｔｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ：ｗｈｅｎ　ｓｈｏｕｌｄ　ｗｅ　ｆｉｒｓｔ　ｐｅｒｆｏｒｍ　ＣＴ？『Ｊ１．　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００２，２４９（２）：１２９－１３７．　【ｌ１】Ｈａｓｂｕｎ　Ｒ，Ａｂｒａｈａｍｓ　Ｊ，Ｊｅｋｅｌ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａ—　ｐｈｙ　ｏｆｔｈｅ　ｈｅａｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ｌｕｍｂａｒ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ　ｗｉｔｈ　ＳＵＳ—　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２４・　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ　Ｉｎｆｏ，２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．１　ｐｅｃｔｅｄ　ｍｅｎｉｎｇｉｉｔｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｉ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００１，３４５（２４）：１７２７－　１７３３．　【１７】Ｂｒｏｕｗｅｒ　ＭＣ，ｖａｉｌ　ｄｅ　Ｂｅｃｋ　Ｄ，Ｈｅｃｋｅｎｂｅｒｇ　ＳＧ，ｅｔ　ｏ１．Ｃｏｍ—　ｍｕｎｉｔｙ－ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｌｉｓｔｅｒｉａ　ｍｏｎｏｃｙｔｏｇｅｎｅｓ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｓｔ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｉｆｎｃｔｅ　Ｄｉｓ，２００６，４３（１０）：１２３３—１２３８．　【１８】ｖａｉｌ　ｄｅ　Ｂｅｅｋ　Ｄ，ｄｅ　Ｇａｎｓ　Ｊ，Ｔｕｎｋｅｌ　ＡＲ，ｅｔ　ｏ１．Ｃｏｍｍｕｎｉｙｔ—ａｃ—　ｑｕｉｒｅｄ　ｂａｃｔｅｉｒａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｓｔ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｓｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００６，　３５４（１）：４４－５３．　【１９】Ｓａｅｚ—Ｌｌｏｒｅｎｓ　Ｘ，Ｏ’Ｒｙａｎ　Ｍ．Ｃｅｆｅｐｉｍｅ　ｉｎ　ｈｅ　ｔｅｍｐｉｉｒｃ　ｔｒｅａｔ－　【１２】Ｐｒｏｕｌｘ　Ｎ，Ｆｒｅｃｈｅｕｅ　Ｄ，Ｔｏｙｅ　Ｂ，ｅｔ　ｏ１．Ｄｅｌａｙｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｄｍｉｎ－　ｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ａｒｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ’ｖｉｔｌｌ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｆｒｏｍ　ａｄｕｌｔ　ａｃｕｔｅ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＱＪＭ，２００５，９８（４）：２９１－　２９８．　【１３】Ｋａｎｅｇａｙｅ　ＪＴ，Ｓｏｌｉｅｍａｎｚａｄｅｈ　Ｐ，Ｂｒａｄｌｅｙ　ＪＳ．Ｌｕｍｂａｒ　ｐｕｎｃ－　ｔｕｒｅ　ｉｎ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ：ｄｅｆｉｎｉｎｇ　ｈｅ　ｔｔｉｍｅ　ｉｎ－　ｔｅｒｖａｌ　ｆｏｒ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ　ｆｌｕｉｄ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　ａｆｔｅｒ　ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｔａｉｂｉｏｔｉｃ　ｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００１，１０８（５）：　ｌｌ６９－１１７４．　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｅｎｉｎｇｉｉｔｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｉｆｅｃｔｎ　Ｄｉｓ　Ｊ，　２００１，２０（３）：３５６－３６１．　【２０１　Ｂｕｃｋｉｎｇｈ锄ＳＣ，Ｄａｖｉｓ　Ｙ，Ｅｎｇｌｉｓｈ　ＢＫ．Ｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌ　ＳＵＳ—　ｃｅｐｔｉｂｉｌｉｙ　ｔｔｏ　ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ　ｉｎ　ａ　ｍｉｄ—Ｓｏｕｔｈ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ　ｈｏｓｐｉ－　【１４】Ｈｕｓｓｅｉｎ　ＡＳ，Ｓｈａｆｒａｎ　ＳＤ．Ａｃｕｔｅ　ｂａｃｔｅｉｒａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｉｔｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ．Ａ　１２－ｙｅａｒ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｂａｌｉｔｍｏｒｅ），２０００，７９　（６）：３６０－３６８．　【１５】Ｆｒａｓｅｒ　Ａ，Ｇａｆｔｅｒ－Ｇｖｉｌｉ　Ａ，Ｐａｌ　ｕＭ，ｅｔ　．Ａｎｔｉｂｉｏｉｔｃｓ　ｏｆｒ　ｐｒｅ—　ｖｅｎｔｉｎｇ　ｍｅｎｉｎｇｏｃｏｃｃａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ【Ｊ】．　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２００５，２５（１）：ＣＤ００４７８５．　【１６】Ｒｅｅｆｈｕｉｓ　Ｊ，Ｈｏｎｅｉｎ　ＭＡ，Ｗｈｉｔｎｅｙ　ＣＧ，ｅｔ　ｏ１．Ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉ－　ａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｖｉｔｌｌ　Ｃｏｃｈｌｅｒ　ｉａｍ【ｐｌｎｔａｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２０ｏ３，３４９（５）：４３５．　ｔａｌ［Ｊ］．Ｓｏｕｔｈ　Ｍｅｄ　Ｊ，２０ｏ２，９５（１１）：ｌ２９３一ｌ２９６．　『２ｌ１　Ｃｏｏｐｅｒ　ＭＳ，Ｓｔｅｗａｒｔ　ＰＭ．Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ　ｉｎｓｕｇｉｃｉｅｎｃｙ　ｉｎ　ａ－　ｃｕｔｅｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｓｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００３，３４８（８）：７２７－７３４．　【２２】Ｋａｐｌｎ　ＳＬ．Ｍａａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｎｅｕｍｏｃｏｃｃａｌ　ｉｆｅｃｔｎｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｐｅ—　ｄｉａｔｒ　Ｉｆｅｃｎｔ　Ｄｉｓ　Ｊ，２００２，２１（６）：５８９－５９１．　【２３】ｖａｉｌ　ｄｅ　Ｂｅｃｋ　Ｄ，Ｗｅｉｓｆｅｌｔ　Ｍ，ｄｅ　Ｇａｎｓ　Ｊ，ｅｔ　ｏ１．Ｄｒｕｇ　Ｉｎｓｉｇｈｔ：　ａｄｊｕｎｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ｉｎ　ａｄｕｌｓｔ　ｗｉｈｔ　ｂａｃｔｅｉｒａｌ　ｍｅｎｉｎｇｉｉｔｓ【Ｊ】．　Ｎａｔ　Ｃｌｉｎ　Ｐｒａｃｔ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００６，２（９）：５０４－５　１６．　（２００７一ｌ　ｌ—ｌ４收稿２００７—１２—１７修回）　临床常见脑炎、脑膜炎的鉴别诊断要点与治疗原则　高　燕　北京大学人民医院中图分类号：Ｒ３７３．３１：Ｒ５１２．３　文献标识码：Ａ　北京１０００４４　文章编号：１００７—８１３４（２００８）０１—００２４—０４　中枢神经系统感染多属临床重症，有时诊断极　的敏感性进一步分析发现，脑脊液糖与血糖比值＜　０．３５最敏感，其次为脑脊液糖＜１．７　ｍｍｏｌ／Ｌ、蛋白＞　２．０　ｇ，Ｌ和中性粒细胞数＞１．０×１０９／Ｌ。　２结核性脑膜炎　具挑战性。感染的病原体包括病毒、细菌、螺旋体、立　克次体、真菌、寄生虫等，由于病原体侵人中枢神经　系统的部位不同，感染可呈现各种不同的疾病形式，　如脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脊髓膜炎、脑脓肿等，并　出现相应的临床表现。以下叙述在临床上易于混淆　的常见中枢神经系统感染的鉴别要点和治疗原则。　ｌ化脓性脑膜炎　结核性脑膜炎（结脑）的诊断标准［２１：在急性或　亚急性脑膜炎的基础上，脑脊液检测糖和氯化物降　低而蛋白定量升高，合并存在肺结核；或伴有脑脊液　抗结核抗体阳性；或伴有头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查发现　大脑基底池或大脑外侧裂有渗出物、脑积水，脑膜或　脑回增强，并且排除了肿瘤，经血或脑脊液细菌、霉　菌、寄生虫检查结果均阴性。缺少常见发热、头痛、呕　吐、脑膜刺激征四项中的一项或一项以上，而表现出　精神症状、脑神经损害、肢体偏瘫等，为临床表现不　典型的结脑。糖和／或氯化物含量不降低，白细胞　数＜０．５×１０９／Ｌ，蛋白＜０．４５　ｇ／Ｌ，有这三项中的一项　成人多由脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌引　起，免疫功能低下者李斯特菌感染亦不少见。典型的　急性细菌性脑膜炎临床诊断并不难，具有急性脑膜　炎的症状和体征，血或脑脊液培养检测到阳性致病　菌，或脑脊液检测结果符合典型的化脓性脑膜炎表　现。但在早期有时很难与病毒性脑膜炎鉴别，因此实　验室检测结果十分重要。研究提示【・１：当脑脊液糖＜　１．７　ｍｍｏ１］Ｌ、白细胞总数＞２．０×１０９／Ｌ、中性粒细胞　或一项以上，为脑脊液改变不典型的结脑。早期结脑　临床表现不典型发生率极高，文献报道达６２．５％，脑　数＞１．０×１０９／Ｌ、蛋白＞２．０　ｇ／Ｌ、脑脊液糖与血糖比　值＜０．３５，应高度怀疑细菌性脑膜炎。对脑脊液指标　脊液中结核菌检出率低、培养周期长，早期确诊困