小学生心理健康调查问卷
亲爱的同学们：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！
性别：（ ）年龄：（ ）岁 就读年级：（ ）姓名： 电话
1．你目前的居住情况（ ）
A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚
2、你上学读书是为了（ ）
A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习
D、读书后 赚大钱 F、同学间好玩
3、课堂上老师提问（ ）
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答
4、老师布置的作业（ ）
A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩
5、每次考试时（ ）
A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张
6．和家境比自己好的同学在一起，你会感到（ ）
A快乐 B一般，没什么特殊感觉 C孤独、自卑
7．你觉得和父母亲的交流怎么样？（ ）
A 很好 B 一般 C 不交流
8、爸爸妈妈不在家感到不安。（ ）
A、是 B、不是
9、和同学在一起，你感到（ ）
A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑
10、与新朋友在一起（ ）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩
11、受到委屈时（ ）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉（ ）
A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（ ）
A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、反踩他一脚
14、对小动物，你（ ）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
15、学校做清洁时（ ）
A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎
C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法（ ）
A、是 B、不是
17、做事不成功时，你是（ ）
A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 18、对学校的纪律和常规要求（ ）
A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 D、不再做
经常违犯
19、竞选干部时（ ）
A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓D、不愿当 E、我不行
20、你到学校的心情是（ ）
A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快
21．如果你能改变自己，你最想改变的是什么？
A知识 B家庭状况 C财富 D性格 E外貌
22．你觉得现在令你最不开心的事情是：
A 学习用功了，成绩仍没有明显进步
B 父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善
C 平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己
D其它：_________________________________________________
23、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（ ）
B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（ ）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（ ）
24．你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？
再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！
