省级规划教材申请书
教材名称： 主编姓名： 申请学校： 出版单位： 联系电话： 申请日期：
安徽省教育厅制
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一、申报教材基本情况
教材名称 原教材出版时间 原教材出版社 修订内容及比例 修订教材 新编 □ 修订 □ 印数 申报理由 适用层次 本 科 □ 高职高专 □ 课程类型 基础课程 □ 专业课程 □ 其他 适用专业 教材主要形式 纸 质 □ 电子/音像 □ 语 种 汉语 □ 少数民族语 □ 外国语 □ 双语 □ 参考学时 估计字数 -2-
二、编写人员情况
姓名 职称 地址 电话 性别 学历 出生年月 民 族 邮政编码 电子邮箱 主要教学经历（授课名称、起止时间、授课对象、授课学时、所在单位等） 主 主要教学、科学研究、实践经历（项目名称、来源、鉴定结论、获奖情况等） 编 情 况 曾经编写过的教材（教材名称、出版时间、字数、出版社、获奖情况等） -3-
参 编 人 员 情 况 姓 名 年 龄 职称 工 作 单 位 承担编写的任务 申报基础（教学改革的基础，教材或讲义试用的次数及效果，社会效益等） 教材研究（列举国内外的同类教材，并分析其优缺点，若无同类教材请注明） -4-
三、本教材特色
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四、工作安排及进度： 完成编写大纲的时间 完成书稿的编写时间 审定时间 书稿交出版社的时间 出版时间 五、出版单位保证计划实施的主要条件：
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六、推荐及评审意见
学校教学（指导）委员会意见： （章） 年 月 日 出版单位意见： （章） 年 月 日 学校意见 （章） 年 月 日 评审意见： （章） 年 月 日
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