0.00 膀胱结石手术护理常规 持有部门：泌尿外二科护理平台 版 次：第0版 文件编号：MNWEK-CG-000 页 数：共 5页 时间段 主要内容 详细说明 协助患者办按照《患者入院工作流程》完成患者入院手续办理 理入院手续 评估内容 观察要点 参照《住院患者护理评估规程》完成评估 1、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 2、排尿情况： （1）排尿突然中断（典型症状）。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，并且伴有排尿困难和膀胱刺激症状。 (2)是否存在尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。 (3)有无排尿困难、血尿、脓尿。 3、肾功能：如梗阻严重、膀胱内压力过高时，是否存在肾功能损害。 4、高危风险评估项目给予重点观察 1、饮食：晚十二点后禁食水，次日晨起空腹采血。 2、排尿：告知患者及家属若出现排尿困难、血尿、尿潴留时，及时通知护士，必要时给予留置尿管或耻骨上膀胱造痿，次日晨留取中段尿液行尿常规检验。 3、用药:口服盐酸坦索罗辛的患者指导其预防体位性低血压。 4、检查：告知患者消化系彩超需空腹。 1、检验：血常规、凝血常规、生化全套、外科综合、血型、PSA、尿常规。 2、检查：胸片或肺CT、心电图、心脏彩超、腹平片、消化系彩超、泌尿系彩超、双下肢静脉彩超、残余尿检查、尿流动力学检查、腔内超声、前列腺核磁。 3、用药：遵医嘱用药（盐酸坦索罗辛、非那雄胺）。 1、患者若出现排尿困难、尿潴留，立即通知医生，必要时给予留置尿管或耻骨上膀胱造痿。 2、患者若出现血尿，必要时遵医嘱给予膀胱冲洗。 1、睡眠：患者是否因环境改变影响睡眠的状态及时间，必要时请睡眠门诊会诊。 2、心理：是否存在焦虑、抑郁等情况，并给予心理疏导。 3、医技检查阳性结果 1、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 2、排尿情况： （1）排尿突然中断（典型症状）。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，并且伴有排尿困难和膀胱刺激症状。 (2)是否存在尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。 (3)有无排尿困难、血尿、脓尿。 3、高危风险评估项目给予重点观察 1、排尿：告知患者及家属若出现排尿困难、血尿、尿潴留时，及时入院当日 指导要点 入院 执行医嘱 应急处理 评估内容 入院第 2 日 指导要点 观察要点 执行医嘱 应急处理 评估内容 观察要点 指导要点 术手前术 1日 执行医嘱 应急处理 通知护士，必要时给予留置尿管或耻骨上膀胱造痿。 2、饮食：忌辛辣刺激饮食,多进食高营养、易消化、富含粗纤维的食物,预防便秘。 3、用药:口服盐酸坦索罗辛的患者指导其预防体位性低血压。 1、监测血压：遵医嘱为血压异常的患者监测血压。 2、监测血糖：遵医嘱为血糖异常的患者监测血糖。 3、用药：根据医技检查结果，遵医嘱用药。 1、患者若出现排尿困难、尿潴留，立即通知医生，必要时给予留置尿管或耻骨上膀胱造痿。 2、患者若出现血尿，必要时遵医嘱给予膀胱冲洗。 1、睡眠：患者是否因对手术的恐惧影响睡眠的状态及时间，必要时遵医嘱给予助眠药物。 2、心理：是否存在焦虑、抑郁等情况，并给予心理疏导。 3、医技检查阳性结果 4、排便：是否存在便秘 1、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 2、排尿情况： （1）排尿突然中断（典型症状）。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，并且伴有排尿困难和膀胱刺激症状。 (2)是否存在尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。 (3)有无排尿困难、血尿、脓尿。 3、排便情况：术前准备灌肠后观察排便颜色及性质有无异常。 4、高危风险评估项目给予重点观察。 1、手术：向患者及家属讲解手术目的、手术方式、留置尿管等注意事项。 2、饮食：晚餐进食易消化、高营养的食物,术前禁食8小时,禁饮4小时。 3、休息：术前保持情绪稳定、心情舒畅，术前一晚保证良好的睡眠，告知患者如睡眠不佳，及时通知护士，必要时遵医嘱给予助眠药物。 4、用药指导：术晨如有长期服用药物（如心脏病，高血压等药物），在医生指导下服用，糖尿病患者术晨禁用降糖药防止低血糖。 5、个人准备：告知患者清洁会阴部，将包皮外翻，清洁包皮内的污垢，修剪指甲（有指甲油者去除），术晨更换清洁病号服，取下活动义齿及金属饰品。 6、手术备品：按照手术备品清单准备所需物品。 7、功能锻炼： (1)床上排便：教会患者使用便器，练习床上排便。 (2)咳嗽咳痰：教会患者缩唇腹式呼吸及有效咳嗽咳痰的方法 (3)踝泵运动：教会患者踝泵运动的方法。 1、皮肤准备：遵医嘱进行皮肤准备。 2、肠道准备：晚8点左右灌肠。 3、睡眠：根据患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予助眠药物。 4、药物试敏：遵医嘱进行药物试敏。 5、交叉配血：遵医嘱进行手术备血。 6、补液：术晨遵医嘱给予静脉补液。 1、患者若出现排尿困难、尿潴留，立即通知医生，必要时给予留置尿管或耻骨上膀胱造痿。 2、患者若出现血尿，必要时遵医嘱给予膀胱冲洗。 3、观察患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予助眠药物。 交接患者 评估内容 观察要点 手术日 指导要点 执行医嘱 1、术前与服务队人员详细交接患者，根据手术患者转接单逐项核对记录并签名。 2、术毕与手术室人员详细交接患者根据手术患者转接单逐项核对记 录并签名。 1、日常生活能力评估：参照 Barthel 评分量表 2、跌倒、坠床评估：参照约翰霍普金斯评分量表 3、压疮评估：参照 Braden 评分量表 4、营养风险筛查：NRS2002评分量表 5、疼痛情况 ：参照 NRS 疼痛评估量表 6、管路滑脱风险评估：参照 NIS 系统中的管路滑脱风险评估表 7、深静脉血栓评估：参照 NIS 系统中的深静脉血栓评估表 8、手术情况：患者手术及麻醉方式、术中病情变化及出入量 1、生命体征：密切观察并记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛评分。 2、尿管：密切观察尿管固定情况，防止扭曲、受压和脱出。 3、膀胱冲洗： (1)观察冲洗液滴入速度及引流液流出速度，并根据引流颜色调节冲洗速度，必要时记录出入量。 (2)观察腹部体征,有无腹痛、腹胀等。 (3)保持引流通畅，若有小血块阻塞,可用力挤压尿管促使排出,若有较大血凝块可通知医生给予通尿管,同时安慰患者。 4、胃肠功能：是否存在恶心呕吐、胃部不适等情况，是否排气。 5、出入量：患者入量及出量是否均衡，警惕水、电解质紊乱。 6、皮肤黏膜情况：骶尾、肩甲等皮肤受压处有无压红、破溃等情况发生,口腔黏膜有无破溃、水泡，龟头有无水肿。 7、高危风险评估项目给予重点观察。 1、体位：麻醉清醒前，去枕平卧位,头偏向一侧。麻醉清醒后，指导患者采取舒适卧位，床上轻微活动。 2、饮食：术后6小时内禁食水，6小时后无恶心、呕吐等不适症状可进半流食。 3、尿管：指导患者翻身活动时避免尿管受压、打折，不要用力牵拉尿管，防止尿管脱出。 4、膀胱冲洗： (1)指导患者及家属不要随意调节冲洗速度。 (2)若冲洗液不滴或引流不畅，立即通知护士。 5、膀胱痉挛：告知患者如出现尿道灼烧感、疼痛，强烈的便意或尿意不尽感等膀胱痉挛的症状，不要紧张，可采用深呼吸缓解疼痛，并通知护士，必要时遵医嘱给予解痉止疼药物缓解疼痛。 6、恶心呕吐：告知患者若出现恶心、呕吐等情况，立即将头偏向一侧，防止误吸，并通知护士，遵医嘱应用止吐、抑酸药物。 7、功能锻炼： (1)踝泵运动：指导患者做踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。 (2)咳嗽咳痰：指导患者缩唇腹式呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，防止肺部感染。 1、监护吸氧：遵医嘱给予多功能仪监护，持续低流量吸氧。 2、持续膀胱冲洗 3、基础护理：口腔护理及尿道外口护理，每日两次。 4、用药：遵医嘱给予抗炎、抑制胃酸及静脉补液治疗。 5、检验：遵医嘱检验血常规、生化。 应急处理 评估内容 观察要点 1、膀胱痉挛：患者若出现膀胱痉挛的症状，及时安慰病人，可用温热毛巾湿敷会阴部，必要时遵医嘱给予解痉镇痛药物（卫喜康、间苯三酚等）。 2、恶心呕吐：患者若出现恶心、呕吐等症状，根据严重程度，遵医嘱应用止吐、抑酸药物（雷莫司琼、泮托拉唑等）。 3、冲洗异常情况：若冲洗引流管堵塞，应立即停止冲洗并通知医生，给予通尿管，同时安慰患者，缓解焦虑恐惧心理。 高危风险评估项目给予持续评估 1、生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压及疼痛评分。 2、尿管情况：密切观察尿管固定情况，防止扭曲、受压和脱出。 3、膀胱冲洗情况： (1)观察冲洗液滴入速度及引流液流出速度，并根据引流颜色调节冲洗速度，必要时记录出入量。 (2)观察腹部体征,有无腹痛、腹胀等。 (3)保持引流通畅，若有小血块阻塞,可用力挤压尿管促使排出,若有较大血凝块可通知医生给予通尿管,同时安慰患者。 4、胃肠功能：是否排气。 5、高危风险评估项目给予重点观察 1、体位：床上活动，半卧位为主，停止膀胱冲洗后，适当病室内活指导要点 动,有利于残余结石碎块的排出和疾病的恢复。 2、饮食：可进普食，多食营养丰客、易消化、富含优质蛋白质的食物,如瘦肉、鸡蛋、鱼、鸡肉,多吃蔬菜水果、含粗纤维多的食物，如术芹菜、韭菜、香蕉等，防止便秘。 3、饮水：留置尿管期间鼓励患者多饮水，每日2000ml，可稀释尿液，后达到自然冲洗尿路的目的，预防泌尿系统感染。 14、尿管：指导患者床上活动时避免尿管受压、打折，不要用力牵拉尿管，防止尿管脱出，离床活动时集尿袋固定在低于膀胱高度的位置，日 防止尿液逆流。 5、膀胱冲洗： (1)指导患者及家属不要随意调节冲洗速度。 (2)若冲洗液不滴或引流不畅，立即通知护士。 6、膀胱痉挛：告知患者如出现尿道灼烧感、疼痛，强烈的便意或尿意不尽感等膀胱痉挛的症状，不要紧张，可采用深呼吸缓解疼痛，并通知护士，必要时遵医嘱给予解痉止疼药物缓解疼痛。 执行医嘱 1、持续膀胱冲洗 2、尿道外口护理，每日两次。 3、用药：遵医嘱给予抗炎、抑制胃酸及静脉补液治疗。 4、检验：遵医嘱检验血常规、生化。 应急处理 1、膀胱痉挛：患者若出现膀胱痉挛的症状，及时安慰病人，可用温热毛巾湿敷会阴部，必要时遵医嘱给予解痉镇痛药物（卫喜康、间苯三酚等）。 2、冲洗异常情况：若冲洗引流管堵塞，应立即停止冲洗并通知医生，给予通尿管，同时安慰患者，缓解焦虑恐惧心理。 1、出血：冲洗引流液颜色由浅变深、由暗红色变为鲜红色或伴有大并发症预防量的血凝块。 护理：遵医嘱静脉滴注或肌肉注射止血药；加快冲洗速度；协助医生及护理 牵拉固定导尿管止血；必要时可在冲洗液中加入去甲肾上腺素止血；保守治疗无效者应及时再次手术。 2、膀胱痉挛：病人自觉尿道灼烧感、疼痛，强烈的便意或尿意不尽感。 护理：及时安慰病人，缓解其紧张焦虑情绪；保持膀胱冲洗液温度适宜，可用温热毛巾湿敷会阴部；保持尿管引流通畅；遵医嘱给予解痉镇痛药物。 3、尿失禁：拔除尿管后，尿液不自主流出。 护理：尿管拔除之前，避免持续用力牵引尿管；指导患者进行盆底肌肉运动。具体方法：双脚屈曲分开,用力收紧肛门周围、阴道口及尿道口盆底肌肉(像忍大便一样)，尽量维持收紧提起肌肉5-10秒,然后放松休息10秒,此为一次。每天可分5节时间做此运动,每节做10次。此运动在平卧、站立、坐位等姿势均可实施。 协助患者办按照《患者出院工作流程》完成患者出院手续办理 理出院手续 指导要点 1、饮食：忌食辛辣刺激饮食,宜进食高营养、易消化、富含粗纤维的食物，防止便秘。 2、活动：若自身情况允许的情况下，可选择跳跃性活动，有利于新发结石和残余结石碎块的排出。 出出院3、康复指导：若有溢尿现象，指导病人继续作盆底肌训练，以尽快恢复尿道括约肌功能。鼓励您多饮水，至少每日饮水2000～3000毫升，即可冲洗泌尿系统，又可稀释尿液，改变尿液PH值。 4、性生活：术后1-2个月后，可恢复性生活。 5、用药：遵医嘱用药，避免应用活血类药物。 6、尿管：若患者带尿管出院，指导患者尿管自我护理方法，着宽松衣裤，忌将尿袋固定过紧。注意观察尿量、尿色，定期复查，观察有无复发及残余结石情况。 7、复查：定期复查PSA、尿常规、前列腺超声、肾功能等。如有若出现绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿、感染、尿线逐渐变细或排尿困难等症状，及时到医院就诊。 院 当日 参考文件
《健康评估》第 4 版--人民卫生出版社（2017 年） 《外科护理学》第 6 版--人民卫生出版社（2017 年） 相关文件
《患者入院工作流程》 《患者出院工作流程》
《住院患者护理评估规程》
日常生活能力评估表（Barthel） 疼痛评估（NRS）
营养风险筛查（NRS2002评分量表） 压疮风险评估表（Braden） 跌倒坠床风险评估表 深静脉血栓评估 管路滑脱评估 相关记录 编制 审核 批准 制定日期 上次 本次 实施日期 修订日期 李红芹
修订日期 2019.09 赵晓甦 李虹彦
