泌尿系结石诊疗规范

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 1 / 11 版本 2018-06-A 1. 定义：泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以 肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为 肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿;膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。 2. 病因和危险因素： 2.1. 代谢异常 2.1.1. 尿液酸碱度。 2.1.2. 高钙血症 引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳一碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。 2.1.3. 高钙尿症 原发性高钙尿症分3型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨Page-t病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素D中毒等。其中，大约0．5％～3％的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。 2.1.4. 高草酸尿症原发性高草酸尿症[I型为乙醇酸尿症(glycolicaciduria)，Ⅱ型为甘油酸尿症(glycericaciduria)]很少见。继发性高草酸尿症的原因包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌(O．formigenes)数量减少。 2.1.5. 高尿酸尿症。 2.1.6. 胱氨酸尿症。 2.1.7. 低枸橼酸尿症。 2.1.8. 低镁尿症。 2.2. 局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 2 / 11 版本 2018-06-A 胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。 神经源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的滞留，促进结石的形成。 2.3. 药物相关因素 药物引起的肾结石占所有结石的1％～2％，分为2大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶(triamterene)、治疗HIV感染的药物(如茚地那韦 indinaVir)、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。 3. 临床表现： 3.1. 上尿路结石表现 3.1.1. 疼痛。肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛（renal colic）或输尿管绞痛，典型的表现为阵发性腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟，还可涉及同侧睾丸或阴唇。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。 3.1.2. 血尿。通常为镜下血尿，少数病人可见肉眼血尿。有时活动后出现镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。 3.1.3. 恶心、呕吐。输尿管结石引起尿路梗阻时，使输尿管管腔压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐，常与肾绞痛伴发。 3.1.4. 膀胱刺激症状。结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。 3.2. 下尿路结石表现：膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，急性排尿。尿道结石典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外，下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。 4. 辅助检查： 4.1. 影像学检查 4.1.1. B超(推荐) 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。此浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 3 / 11 版本 2018-06-A 外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。 4.1.2. 尿路平片(KUB平片)(推荐) 尿路平片可以发现90％左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线(X线阴性)，胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。 4.1.3. 静脉尿路造影(IVU)(推荐) 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量(双剂量或大剂量)或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。 4.1.4. CT扫描(可选择) 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。但是，由于CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。 4.1.5. 逆行或经皮肾穿刺造影(可选择) 属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。 4.1.6. 磁共振水成像(MRU)(可选择) 磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像(MRU)能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。 4.1.7. 放射性核素(可选择) 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、。肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 4 / 11 版本 2018-06-A 及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。 4.2. 实验室检查 4.2.1. 常规检查结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析，见表1。 表1 结石患者的常规实验室检查 结石分析 每个患者至少分析1颗结石 血液分析 钙 1白蛋白 肌酐 2尿酸 尿液分析 禁食、清晨、新鲜尿液 试纸法检测 pH 3白细胞/细菌 4胱氨酸检查 1.检测白蛋白+钙以矫正白蛋白结合钙对血钙脓毒的影响，或者直接检测离子钙浓度。 2.可供选择的分析，考虑尿酸/尿酸盐结石时选择。 3.存在泌尿系感染，则行尿液培养。 4.如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿症则行尿胱氨酸检查。 4.2.2. 复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者(指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者)可选择进一步的尿液分析(见表2)。 表2 复杂性肾结石患者的尿液分析 收集24小时尿液分析 钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量 1.测定镁及磷酸以评估计算草酸钙（CaOx）和磷酸钙（CaP）离子活度积，如AP（CaOx）和AP（CaP）指数。 2.尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯。 4.2.3. 尿液采集方案(表3) 表3 尿液采集方案 采集24小时尿液2份 尿液1存于含有30ml 6mmol/L盐酸的标本瓶中 尿液2存于含有30ml 0.3mmol/L叠氮化钠的标本瓶中 1.用于分析草酸、枸橼酸、磷酸必须先用盐酸酸化：（1）可预防贮存的尿液析出草酸钙和磷酸钙沉淀。（2）消除了维生素C对草酸盐的氧化作用。（3）预防尿液中细菌生长。 2.如果需要检查尿酸盐的排泄，则必须碱化尿液使尿酸盐沉淀溶解，添加了叠氮化钠的尿液可以进行尿酸盐分析。 3.用于测定pH的尿液不宜加入盐酸，可用叠氮化钠保存的尿液进行测定：由于尿液存放一定时间后其pH值可能发生改变，故对于夜间采集的尿液必须在收集后立即进行检测。 4.2.4. 检查结果评价 测定血清／血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其他与高钙血症有关疾浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 5 / 11 版本 2018-06-A 病的诊断。若血钙浓度高(>2．60mmol/L)，则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT。 4.2.5. X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。 4.2.6. 禁食晨尿pH>5．8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。 4.3. 结石成分分析 结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可满足临床需要。临床上比较重要的结石成分见表4。 表4 不同成分的结石及其一般特征 类型 比率（%） 晶体 性状 pH值对溶解度的影响 影响不大 X光密度（骨骼=1.0） 力学特性 草酸钙类 86.7 一水草酸钙、二水草酸钙 磷酸钙类 5.0 磷酸铵镁 3.0 尿酸类 5.1 羟基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氢钙、磷酸三钙 六水磷酸铵镁 前者呈褐色，铸型或桑葚状，质地坚硬；后者呈白色，表面有晶莹的刺状突起，质地松脆 浅灰色、坚硬，可有同心层 0.50（不脆性 透X光） ＜5.5时升高 1.0（不脆性 透X光） 胱氨酸 0.2 深灰色、鹿角形，松散易碎 无水尿素、二水黄色或砖红色，圆形尿酸、尿酸铵、光滑，结构致密，稍一水尿酸钠 硬 胱氨酸 土黄色，蜡样外观，表面光滑，可呈鹿角形 ＜5.5时升高 ＞6.8时升高 ＞7.5时升高 0.20（半脆性 透X光） 0.05（透脆性 X光） 0.15（半韧性 透X光） 结石分析方法包括物理方法和化学方法2种。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一般标本量较少，难以满足各项检验项目的需求，而且分析结果不很精确，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。 浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 6 / 11 版本 2018-06-A 5. 诊断： 5.1. 病史和体检。 5.2. 结合辅助检查结果。 6. 治疗： 6.1. 上尿路结石的治疗 6.1.1 治疗原则：目前治疗输尿管结石的方法有观察自行排石、溶石治疗和药物治疗、ESWL、输尿管镜碎石术、顺行经皮肾镜碎石、腹腔镜及开放手术。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。 输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。直径小于1cm的输尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的结石，绝大部分能自行排出。小于等于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗。0.7-1.0cm的结石随着结石直径的增加，排石的可能性降低，应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外科干预。直径大于1.0cm的结石，首选外科干预。 6.1.2. 肾绞痛的治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。 6.1.2.1. 非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为25mg，口服，或者消炎痛栓剂100mg，肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。 6.1.2.2. 阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、强痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲马朵(100mg，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。 6.1.2.3. 解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20mg，肌肉注射；②黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用；④α受体阻滞剂(坦索罗辛)，近期国内外的一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗。肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 7 / 11 版本 2018-06-A 效还有待于更多的临床观察。 6.1.2.4. 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗 啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。 6.1.2.5. 当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次/d，3～10天。 6.1.2.6. 针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。 6.1.3. 排石治疗 6.1.3.1. 排石治疗的治疗方法：（1）饮水：每日饮水2000ml-3000ml，昼夜均匀。（2）适当运动。 6.1.3.2. 常用药物：①α受体阻滞剂：α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出，缩短排石时间。临床上多选择高选择性的α1A 受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液pH在6.5～6.8，胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛，对促进排石有一定作用。④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。 6.1.3.3. 适应症：⑴结石直径小于等于0.6cm。⑵结石表面光滑。⑶结石以下尿路无梗阻。⑷结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。 6.1.4. 体外冲击波碎石（ESWL） 6.1.4.1. 适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径≤10mm上段输尿管结石首选SWL，＞10mm的结石可选择ESWL、URS或PCNL；对中下段输尿管结石均可选用SWL或URS。 6.1.4.2. 禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核。 6.1.4.3. 治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因此，ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次,治疗间隔时间目前无确定的标准，一般间隔时间为10～14天。治疗2～3次无效时改用URS或PCNL治疗。 浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 8 / 11 版本 2018-06-A 6.1.5. 输尿管镜碎石取石术（URS） 6.1.5.1. 适应症：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL后的 “石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X 线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。 6.1.5.2. 禁忌症：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。 6.1.5.3. 操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。 输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。对于输尿管中、上段结石或者UPJ 处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：结石阻塞器等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。 6.1.6. 输尿管软镜下碎石取石术 6.1.6.1. 适应症：肾结石、输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。 6.1.6.2. 禁忌症：严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。 6.1.6.3. 操作方法：使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管插入导丝至肾盂。导丝尽量越过结石部位，可在透视下监测导丝的位置，如导丝于结石处受阻，可沿导丝插入输尿管导管作为支撑继续上插导丝并越过结石。此导丝作为安全导丝。透视下经安全导丝插入输尿管鞘，再经其放置第2条工作导丝，退出通道鞘内芯，直视下及透视下顺工作导丝放置输尿管软镜并到达结石部位。输尿管通道鞘可以扩张输尿管，改善灌流和清晰度，降低肾内压，有利于结石的排出和输尿管软镜的反复进出。但输尿管通道鞘可能会导致输尿管粘膜损伤、穿孔和术后狭窄等并发症。手术可一期或二期完成，若输尿管迂曲或较细可放置双J管2-4周后二期手术。 如有下列情况需放置双J 管：1）输尿管损伤或穿孔；2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；3）较大的嵌顿性结石（＞1 cm) ；4）伴有息肉形成；5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；7）碎石不完全或碎石失败，术后需行 ESWL治疗；8）伴有明显的上尿路感染；9）孤立肾；10）浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 9 / 11 版本 2018-06-A 由于输尿管口细小入镜失败，留置双J 管扩张，1 周后再行输尿管镜治疗。一般放置双J 管1~2 周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4~6 周。 6.1.7. 经皮肾镜碎石取石术（PCNL） 6.1.7.1. 适应症：1）输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。2）SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。3）结石长径在1.0cm 以上。息肉包裹、梗阻较重。4）合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN ）一并处理者。 6.1.7.2. 禁忌症：1）未纠正的全身出血性疾病。2）严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。3）未控制的糖尿病或高血压病。4）结石近端输尿管扭曲严重者。5）服用抗凝药物者，需要停药2 周，复查凝血功能正常者才能安排手术。 输尿管结石PNL 治疗操作方法基本同于肾结石PNL 治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石PNL 治疗多选择微造瘘PNL （MPNL）。 6.1.7.3. 手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X 光或者B 超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J 管以及肾造瘘管引流。 输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL 治疗成功率高，有报道显示PNL 治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100% ，尤其是大于 1cm 长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL 治疗的成功率明显高于SWL，或者URL。 6.1.8. 腹腔镜和开放手术 6.1.8.1. 适应症：①SWL、输尿管镜和PNL 取石失败的输尿管结石。 ②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。③直径大于1.5cm, 需行多次 SWL 或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。 6.1.8.2. 禁忌症：①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。②严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。③未控制的糖尿病和高血压。④合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。 6.1.8.3. 手术途径的选择：①腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。②开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 10 / 11 版本 2018-06-A 口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 6.2. 下尿路结石的治疗： 6.2.1. 膀胱结石的治疗：膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因。下尿路感染严重时，应用 抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。 6.2.1.1. 经尿道膀胱镜取石或碎石。大多数结石应用碎石钳机械碎石，并将结石取出，适用于结石＜2-3cm者。较大的结石需采用超声、钬激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时，应施行耻骨上膀胱切口取石。 6.2.1.2. 耻骨上膀胱切开取石术。为传统的开放手术方式。小儿及膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后再行取石手术。 6.2.2. 尿道结石的治疗：应根据结石的位置选择适当的方法，如结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌液体石蜡，然后将结石挤出尿道口，或用血管钳经尿道口伸入将结石取出。前尿道结石采用阴茎根部阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退，注入无菌液体石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出，取出有困难者可选择输尿管镜下碎石后取出。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。 7. 注意事项： 7.1. 输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约20%－42%。因此，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。 7.2. 输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理。处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。输尿管逆行插管是最简单的方法，经皮穿刺肾造瘘也是可以选择的方法之一，如果条件允许可以急诊行输尿管镜下碎石取石术并放置双J管引流。以下情况不适合首选输尿管镜碎石术：①全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN＞28.9mmol/L、Cr＞450.8μmol/L、血钾＞6.5mmol/L者，应先行血液透析1-2次，待全身情况改善后再手术。②结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。 7.3. 大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解， 70~80%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%；外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等；由于外科干预对妊娠期妇女与胎儿存在的潜在危害性尚不十分清楚，大多数专家认为，妊娠期输尿管结石的治疗以保守治疗较妥，间苯三酚具有高选择性缓解痉挛段平滑肌作用，可较为安全的应用于妊娠期浙江省舟山医院

文件编号 H-GF-001 制定单位 医务处、质控办 名 称 泌尿系结石诊疗规范 页数/总页数 11 / 11 版本 2018-06-A 输尿管结石所致肾绞痛的治疗。输尿管镜取石技术可作为妊娠症状性输尿管结石备选治疗方案。输尿管镜技术可适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石治疗，单次取石成功率可达91%，总的结石清除率约为%，输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道较少见。术后留置输尿管导管至少72小时，有利于缓解输尿管结石梗阻所至疼痛、发热等症状。对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。但是，放置输尿管双“J”管引流需要反复更换导管，可能导致尿路继发性感染或结石形成。因此，当梗阻因素解除、感染控制后应尽早拔除双“J”管。ESWL、PCNL和开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用。 8. 使用表单：无 9. 使用单位：舟山医院 10. 附件：无 获经批准： 日期： 2018年6月26日