维普资讯 http://www.cqvip.com
福建医药杂志２００６年第２８卷第５期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．５ ２００６ ｌ６７ 腹腔镜下甲状腺切除２０例的手术配合 福建省医科大学附属协和医院第二手术室（３５０００１） 苏 潮 黄美星 潘 华 腹腔镜手术是一种微创性手术，近年来在外科广泛应 用。我院白２００２年至２００４年应用腹腔镜行甲状腺切除共 ２Ｏ例，手术顺利，效果良好，本文介绍该手术的配合。 所需大小，使操作均显示在电视屏上。取８５。热水加温腔镜 镜头，防止因腹腔内和镜头表面温差产生雾化而影响术野。 ３．２洗手护士配合：常规消毒铺巾，与巡回护士接好仪器 的线路。术者位于病灶侧，监视器置于患者头部，助手站在 １临床资料 本组２Ｏ例中．男３例，女１７例；年龄１ ９～５２岁，平 均３５．５岁。病灶直径１．０～４．０ ｃｍ；１８例为单侧，２例为双 侧。行单侧甲状腺叶全切除术１例，次全切除１６例，部分 切除１例；右侧甲状腺次全切除＋左侧甲状腺部分切除术２ 术者同侧。递２３号刀片在病灶侧锁骨下一横指截一小口约 ２．５～３．０ ｃｍ，递蘸有龙胆紫的棉签，在颈部标志分离皮瓣 范围，配好肝素液（生理盐水５００ ｍｌ＋肝素１ ｍ１），插入气 腹针，在需分离皮瓣的皮下注入肝素液，递不同型号的宫颈 例。病理检查：１例为甲状腺癌，中转行根治术；结节性甲 状腺肿４例，甲状腺瘤１ ５例。 ２术前准备 ２．１病人准备：术前一天由巡回护士深入病房与病人交谈， 了解其心理状态，详细介绍此类手术的方法、特点及预后， 使其对可能出现的不良后果有思想准备，以免发生不必要的 医疗纠纷。 ２．２设备及器械的准备：术前应熟悉手术器械及其手术操 扩张器沿注水层面多次穿刺，穿好５×１２角针１号线，将切 口上部用涤纶片包裹缝合保护皮肤，分离皮瓣，递长约３Ｏ ｃｍ、直径３ ｍｍ，变成Ｕ形的克氏针置人皮下，用９×２４角 针７号线经皮肤缝扎悬吊在头部的框架拉钩上，建立手术操 作空间。将３Ｏ。镜用热水加温后和吸引器递给助手，插入切 口，将５ ｍｍ抓钳和超声刀递给术者，待手术医生将标本取 出后，用生理盐水冲洗创面，镜下检查无活动性出血后，用 细针线间断缝合颈前肌，清点器械台上缝针、敷料等数目无 误后，置３ ｍｍ小硅管经切口引流，以５个０可吸收线缝合 切口，以一次性小敷料贴好切口。 ４结语 作，仔细检查仪器设备的运行情况。手术器械包括：常规甲 状腺手术用物，腹腔镜３Ｏ。镜及配套设备，内镜录像监视系 统，冷光源，超声刀，单极电凝器，负压吸引器，各种型号 宫颈扩张器，框架拉钩，涤纶片，克氏针，小号深部拉钩， ５个０可吸收线１根。 ３手术配合 ３．１巡回护士配合： ３．１．１麻醉配合：手术使用气管插管全麻。协助麻醉医生 做好麻醉前准备，建立静脉通路。 此途径手术因切口小且隐蔽，故术中应严格执行无菌操 作，防止切口感染，避免影响美容效果。充分做好术前准 备，手术室护士应于在手术前认真检查每一个细节，调试腹 腔镜成像系统，检查运作是否正常。洗手护士必须熟悉手术 操作每一个步骤，全面了解各时段所需要的器械，以保证手 术顺利进行，术中及时清除使用过器械上的血迹，同时妥善 保管好器械上的小零件，严防丢人切口内，关闭切口前巡回 护士应认真清点针线、敷料，准确无误后方可关闭切口。 ３．１．２摆好手术体位：取颈仰卧位，置好甲状腺头架。 ３．１．３仪器准备：安装各种仪器，使之处于工作状态。把 各仪器与手术台上的器械连接好，将超声刀和高频电刀调到 影响静脉穿刺成功的因素及对策 福州市第一医院体检中心（３５０００９） 张海容静脉穿刺是护士必须掌握的护理技术操作之一。提高静 脉穿刺成率，不仅可以保证治疗药物的有效应用，赢得时间 抢救病人，还可以减轻病人的痛苦，提高工作效率。要想提 高静脉穿刺成功率，它除受理论知识水平和技术熟练程度制 约外，还受静脉选择、光线强弱、进针手法及固定、操作者 心理状态等的影响。 １环境因素 程丽明 李莉莎 脉穿刺时要求室内保持空气流通，采光好，周围静谧和安宁 的环境。 ２操作者自身因素： ２．１心理因素：意志是操作者心理活动的力量，意志薄弱 的人难以适应任何刺激，自我控制也差。意志坚强的人都能 静脉穿刺一针，而理智地总结一次，及时地排除心理上的不 适应，积极完成操作进程。热情、稳定、乐观的心理可产生 最佳的工作效果。 良好环境给人以安全、舒适的感觉，可以维持静脉穿刺 者的心理平衡，如周围环境喧哗，物品相互撞击嘈杂等声 音，室内的空气污浊，光线昏暗等都会给操作者造成不利的 心理状态，从而影响静脉穿刺的成功率。因此操作者在行静 ２．２情绪（影响）因素：如临近下班时间，此时遇上病人 需要静脉穿刺，操作者会出现急于求成的急躁情绪，这时静 脉穿刺成功率降低。还有护理人员有时难免因家庭或工作中 维普资讯 http://www.cqvip.com
１６８ 福建医药杂志２００６年第２８卷第５期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．５ ２００６ 的挫折而烦恼，如果将这种消极悲观的情绪带到工作中会直 接影响静脉穿刺的成功。所以要求操作者在进行静脉穿刺 时，善于排解不良情绪影响，工作中一切为病人着想，不管 面对任何情况，做到镇静自如。紧张有序，操作不慌不乱， 力求一次穿刺成功。 ３静脉观察与选择 脉活动度小，不易滑脱，易固定。 ４穿刺技术 操作者应针对不同病人的不同心理做好解释工作，消除 病人恐惧心理，给病人一种信任感和安全感，以争取病人的 主动配合。静脉穿刺时，要有成功的把握之后再进行穿刺， 为求有效穿刺，要正确掌握进针角度，一般针头与静脉成 １Ｏ。～２５。角，要从血管正中快速刺人，见回血后针尾再向下 压，使角度小于１５。向前缓缓送针后固定。为了提高静脉穿 刺成功率，操作时要注意以下几点：（１）进针角度太大，用 力过猛，针头贯穿静脉，可见少量回血，针头斜面已穿至静 脉内膜壁，病人感疼痛。（２）进针后针头斜面要全部在血管 内，如果针头穿人静脉腔内长度不够，皮下层内留针太多， 输入管内可见回血，但有一部分药液漏到皮下，病人感疼 痛，局部隆起。（３）如果穿刺针头堵塞，针头刺人血管未见 回血，此现象易误认为穿刺不成功，往往反复，回针穿刺， 结果穿破静脉，造成病人痛苦。 通常人们皆知要选择暴露、清晰、易固定，无弯曲的静 脉，例如：手腕外侧的桡静脉易暴露且较粗，但它的特点是 滑，如果操作者只看表象而不掌握其实质，就难以一针见 血。操作者要注意个体差异，穿刺前必须触摸常用部位的血 管是否有弹性，对于经常输液的慢性病人，尤其要检查血管 情况。病人长期静脉穿刺造成血管硬化，呈条索状，表面看 似清晰可见，但穿刺很容易失败；老年人的血管较脆弱，从 表面上看静脉较粗，若操作者思想麻痹，没有足够的重视， 往往穿刺不易成功；对于肥胖和水肿病人要选择手足背的表 浅静脉；对于较瘦的病人要选择手腕上较深的静脉，因深静 采用气管导管为重度有机磷中毒 伴喉头水肿病人插洗胃管 厦门大学附属中山医院急诊部抢救室（３６１００４） 刘亚黎急性有机磷农药中毒是临床常见的危重急症，如不及时 抢救，后果严重。抢救有机磷农药中毒的成败关键取决于洗 胃是否及时和彻底，而洗胃的关键环节是快速准确地插胃 管ｌ１］。重度有机磷中毒患者常伴有喉头、食管黏膜水肿，造 成插管洗胃困难。本文就我科２００３年３月～２００５年６月期 冯海珊刘代娣张雪美姚红 插入气管。选择管腔足够容纳胃管通过的气管导管。拔气管 导管时避免连同胃管一起拔出。插胃管成功后，应及时退出 气管导管，以备病人需要时气管插管。 ３结果 ８例病人经上述方法插胃管均一次获得成功，无损伤， 无出血。洗胃中无１例误吸，洗胃后转ＩＣＵ继续治疗。住 院时间１２～２Ｏ天，平均１６．５天，其中１例因并发症而死 亡，余均痊愈出院。 ４讨论 间巧用气管导管为重度有机磷中毒伴喉头水肿患者插胃管， 并取得满意效果的经验，报道如下。 １临床资料 患者８例，男３例，女５例；年龄２１～５５岁，平均 ３８．２岁。口服农药量８Ｏ～３００ ｍｌ，服毒至人院时间２～６ ｈ。 人院时血胆碱酯酶Ｏ～４５ Ａ。根据喉阻塞分级标准 ］，因喉 ０有机磷农药毒性大，口服吸收快，进入消化道后，由于 保护性反应，胃排空时间延长，胃内可残留毒物，也可能通 头水肿引起的喉阻塞二度者６例，三度者２例。本组没有出 现呼吸衰竭患者。麻醉喉镜直视下可见喉头、食管及周围组 织反应性水肿，声门处不同程度肿胀狭窄。 ２方法 过胃黏膜重吸收已排出的有机磷。尽快阻止或减少有机磷农 药的吸收，必须早期及时彻底洗胃，而顺利插洗胃管，是此 过程的关键环节。重度有机磷中毒患者常伴有昏迷，吞咽反 射消失，喉头、食管黏膜严重水肿，口鼻分泌物增多，烦躁 不安，这些给插洗胃管带来很大难度。采用传统方法插胃 管，易导致插管失败，而切开洗胃，损伤大，弊端多０］。用 准备并检查气管插管和插洗胃管用物，选择内径尽可能 大的气管导管，并在其外涂适量液体石蜡。协助患者取左侧 卧位，用开口器撬开紧闭的牙关，吸引器吸除口鼻分泌物。 左手将喉镜从一侧口角伸人口内，在喉镜明视下，找准会厌 本文介绍的插管方法简单方便，可以避免上述两种方法的缺 陷，可在喉头及食管水肿处形成通道，让胃管顺利通过，避 免损伤食管黏膜，可提高插管的一次成功率，及时洗胃，为 抢救病人生命赢得时间。 参 考 文 献 １赵德禄，李立君．国内外有机磷农药中毒的急救治疗．中华内科 杂志，１９９４，３３（９）：６３０—６３２． 部，以避免导管经过此处进入气管。右手将气管导管经口插 入食道。将润滑后的胃管顺着气管导管内管腔进入胃内。插 入长度约为４５～５５ ｃｍ，通过抽取胃内容物、注入气体听气 过水声或将胃管末端放入水中看有无气泡溢出，以确定插胃 管是否成功。插胃管成功后，将气管导管缓慢退出，将牙垫 和胃管固定在一侧嘴角旁。连接洗胃机，反复灌洗，直至洗 出液澄清，无味。 ２田勇泉，孙爱华．耳鼻咽喉科学．北京：人民卫生出版社， ２００１．４６３—４６５． 在具体操作中，需注意以下几点：插管动作要轻柔，避 免损伤肿胀的喉头、食管黏膜。找准会厌部，不能将导管误 ３ 张志华．影响有机磷农药中毒抢救成功率相关因素分析．右江医
