开阳光正医院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准： 1、甲级病历 : 评分≥98分 2、乙级病历 : 评分≥80 3、丙级病历 : 评分 <80
二、运行病历质量考评细则
科室： 患者姓名: 住院号： 床号： 管床医师：
评价项目 判定方法 扣分
1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分； 2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。 一、基本要求 2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（4分） 1分； 3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。 一般项1、过敏史不记录者扣1分。 目 2、其他缺一项扣0.1分。 主诉 不精练或不完整扣1分。 1、现病史与主诉不符扣1分。 2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。 3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。 二、 现病史 4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入 院 记 录 （20分） 无检查结果） 5、一般情况记录不完整扣0.2分。 既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。 体格检1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。 查 2、描述不准确一处扣0.5 分。 专科情1、无专科检查扣1分。（如无专科需要，可以不写专科况 情况） 相关病史
2、重点不突出，不全面者扣0.5分 1、缺必要的检查扣1分。 辅助检查 2、检查不及时扣0.5分。 3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。 初步诊1、主要疾病漏诊扣1分。 断 2、诊断病名不规范扣0.5分。 医师签1、无上级医师修改签名扣0.5分。 名 2、签名不易辨认扣0.2分。 1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1首次病分。 三、 程记录 2 、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。 程 记 录 日常病（454、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果未记录、未分程记录 析一处扣2分。 分） 5、病程记录重点不突出，扣1分 6、输血病历，病程记录中未记录输血情况（术中输血要求3、无医师签名并冠职称扣0.5分。 1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。 2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。 3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。 病
由麻醉医师将输血情况记录在麻醉记录中）扣1分 7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分 1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。 上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断上级医2、师查房分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣记录 2分。 3、每周查房记录少于2次扣0.5分。 4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。 1、未在规定时间内完成扣1分。 穿刺操2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。 作记录 3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。 1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。 交（接） 2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。 班记录 3、无医师签名扣0.5分。 1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。 转科记录 2、无医师签名并注明职称扣0.5分。 3、转出记录要求在专科前完成，转入记录要求在转科后24小时内完成。 术前小1、外科手术缺术前小结扣1.5分。
结 2、记录有缺陷扣0.5分/项。 术后记1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。录 2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。 1、未在规定时间内完成记录者、记录内容不完整扣1分/抢救记录 2、、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分 1、会诊申请单楣栏一般项目填写不全一处扣0.1分。 2、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单每项扣会诊记录 3、无申请医师签名扣0.5分。 4、会诊意见未在病程记录中记录扣2分 麻醉记1、一般项目填写不全扣0.1分/项 录单和2、麻醉随访不及时扣0.5分。 麻醉记3、无签名扣1分。 录 疑难病1、疑难病例讨论不及时扣1分。 例讨论2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。 记录 1、术后24小时内未完成手术记录、术后记录未在术后即手术记录 2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。 时完成扣2分/项。 项。 0.5分。
3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。 4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。 5、未记录送检情况扣0.1分。 6、其他医师代写扣0.5分。 7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。 1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字， 扣3分。 四、 2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。 知 情 同 意 书 书 写 （3签名的同意书，扣1分/项。 6、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。 3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。 4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。 5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属） 7、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。 8、非患者本人签字，缺授权委托书或授权委托书书写缺陷扣2分。 分） 9、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。 10、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录单”扣1分/处。 1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。 五、 2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。
辅 缺一项扣0.5分。 助 检 3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。 4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。 5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。 查 6、缺传染病三项检查扣1分/项。 7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特申 殊情况病程记录说明者不扣分）。 请 8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查单 和 报 告 每项扣0.5分。 9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5分/项。 10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适应征扣0.5分。 11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查 单 诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。 书 写 （3分） 六、 1、医嘱开具不及时，扣1分/处。 12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。
医 2、药物用量、用法、途径不清楚、缺剂型扣2分/处。 嘱 书 写 （10 3、缺重要医嘱（会诊医嘱）、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口，扣2分/项。 4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。 5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确，扣0.5/处。 6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱， 分） 扣0.5/处。 7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行，扣2分/处。 三、终末（出院）病历质量考评细则
科室： 患者姓名: 住院号： 床号： 管床医师：
评价项目 判定方法 扣分 1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分； 一、基本要求 2、不符合要求一处扣1分； （4分） 3、修改不及时、未签名及时间、不能辨认一处扣0.5分 4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。 1、病案首页未填写或未采用规定的首页填写，扣5分。 二、病案首页 2、患者基本信息未填写扣0.2分/项。 （5分） 3、门（急）诊诊断未填写扣 1分。
4、门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 5、入院诊断未填写扣1分。 6、出院诊断未填写扣1分。 7、缺ICD编码扣0.2分。 8、出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 9、院内感染栏未填扣 0.5分。 10、有病理诊断报告，未填写扣 0.5分。 11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 12、药物过敏栏空白或填写错误扣 0.5分。 13、手术操作栏未填写扣 2分。 14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。 15、缺各级医生签名扣2分/处。 16、缺住院费用扣0.5分。 17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣 0.2/项。 1、过敏史不记录者扣1分。 三、 一般项目 2、其他缺一项扣0.1分。 入 院 记 主诉 不精练或不完整扣1分。 1、现病史与主诉不符扣1分。 现病史 2、主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。 3、缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
录 （15分） 4、诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果） 5、一般情况记录不完整扣0.2分。 既往史（预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况、）、个人史（出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史）、婚育相关病史 史、月经史（结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮 年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠次数及生产情况）、家族史（家族成员健康状况及传染病史、遗传病史）每缺一项扣0.5分 1、体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分。 体格检查 2、描述不准确一处扣0.5 分。 1、无专科检查扣1分。 专科情况 2、重点不突出，不全面者扣0.5分 1、缺必要的检查扣1分。 辅助检查 2 、检查不及时扣0.5分。 3、外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。 1、主要疾病漏诊扣1分。 初步诊断 2、诊断病名不规范扣0.5分。 1、无上级医师修改签名扣0.5分。 医师签名 2、签名不易辨认扣0.2分。
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷一项扣1分。 首次病程记录 2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。 3、无医师签名扣0.5分。 1、各种记录未按规定时间完成，一处扣2分。 四 病 程 记 录 （45分） 2、重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。 3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分。 4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未日常病程分析一处扣2分。 记录 5、病程记录重点不突出，输血病历，病程记录中未记录输血情况扣1分 6、缺出院前病程记录者扣1分。 7、上级医师无冠签一处扣0.5分。 8、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分。 1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分。 上级医师2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断查房记录 分析、 制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。 3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。 1、未在规定时间内完成扣1分。 穿刺操作2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。 记录 3、记录内容不完整扣0.5分/项。 4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。 1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。 交（接）2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣0.5分。 班记录 3、无医师签名扣0.5分。 1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分转科记录 / 项。 2、无医师签名并注明职称扣0.5分。 1、外科手术缺术前小结扣1.5分。 术前小结 2、记录有缺陷扣0.5分/项。 1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣1.5分。 术后记录 2、术后病程记录有缺陷扣0.5分/项。 抢救记录1、未在规定时间内完成记录者扣1分。 和死亡记2、记录内容不完整扣1分。 录 3、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。 1、出院记录内容不全者扣1分。 四、 出院记录 病 2、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或和死亡记内容不全者扣1分。
程 记 录 录 3、记录无医师签名并注明职称扣0.5分。 4、住院医师签名时无上级医师审签扣0.5分。 1、死亡病历缺抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录或内容不全者一次扣0.5分。 2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。 （45会诊记录 3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项分） 扣0.5分。 4、无申请医师签名扣0.5分。 麻醉记单 1 、一般项目填写不全扣0.1分/项。 和麻醉记录 2、麻醉随访不及时扣0.5分。 3、无签名扣1分。 疑难病例1、疑难病例讨论不及时扣1分。 讨论记录 2 、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。 1、死亡记录讨论不及时扣0.5分。 死亡病例2、讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的讨论记录 死亡诊断及死亡原因不一致扣0.5分。 1、未按时完成记录，无第一助手和手术者签名扣1分。 2、手术记录内容不完整缺项扣0.1分/项。 手术记录 3、手术经过和客观所见内容不全一处扣0.1分。 手术记录 4、特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣0.1分。 5、未记录送检情况、其他医师代写扣0.5分。
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字， 五、 扣 3分。 2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。 知 3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。 情 4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。 5、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患同 者（近亲属） 意 签名的同意书，扣1分/项。 书 6、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。 书 7、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名，扣2分。 8、放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名，扣2分。 写 9、非患者本人签字，缺授权委托书，扣2分。 （310、其他特殊情况，须办理有关审批手续，扣1分/处。 分） 11 、知情同意书书写内容有缺陷，未按要求应用正规“医患沟通记录 单”扣1分/处。 1、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣1.5分。 六、 2、住院超过48小时缺血、尿、粪常规、心电图、胸片检查结果。辅 缺一项扣0.5分。 助 3、病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单扣0.5分/项。 4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。 检 5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
查 6、缺传染病三项检查扣1分/项。 7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特申 殊情况病程记录说明者不扣分）。 请 8、申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查扣0.5分。 9、不合理检查（无检查指征做非常规检查、应检查项目未查）扣0.5单 分/项。 和 10、有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏报 适应征扣0.5分。 11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊告 断结果对治疗方案进行变更与调整扣0.5分。 单 12、报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣0．5分。 书 写 （3分） 1、医嘱开具不及时，扣1分/处。 七、 2、药物用量、用法、途径不清楚扣2分/处。 医 3、缺重要医嘱、缺静脉采血几次及特殊采血管几根、医嘱上下未封口扣2分/项。 嘱 4、取消医嘱不符合规定，扣1/处。
书 5、医嘱未使用通用名，临时医嘱超量，重整医嘱或重开医嘱不正确扣0.5/处。 写 6、医嘱中有非医嘱内容，输血病历仅有备血医嘱而无输血医嘱扣0.5/（10处。 分） 7、缺医嘱时间或医师签名，医嘱未执行扣2分/处。 8、医护签名字迹潦草不能辨认，扣0.5/处。
