受理号： 批件号： 通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类型 制剂申请单位 配制单位或委托配制单位 配制地址 《医疗机构制剂许可证》或GMP证书号 批准文号 质量标准 功能主治 （适应症） 用法用量 至 年 月 日
（公章） 年 月 日
规 格 剂 型 审批结论 批件有效期 主送单位 抄送单位 附 件 备 注
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