受理号： 批件号：
通用名称 制剂名称 汉语拼音 制剂类别 单位名称 申 请 人 《医疗机构制剂 许可证》编号 制剂配制地址 制剂配制单位名称 《医疗机构制剂许可证》委托配制 （或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 制剂配制地址 审批结论 主送单位 剂 型 规 格 抄送单位 附 件 备 注
（盖章） 年 月 日
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