强的松治疗Graves病并发房颤的临床研究
作者：郭玉珊 作者单位：北华大学附属医院，吉林 吉林 132011 【关键词】 强的松 心房颤动 Graves病 甲状腺功能亢进症 心脏复律
Graves病(Graves disease,GD)是一种自身免疫性疾病，心房颤动（AF）是GD并发的最重要的心律失常，此类患者发生心力衰竭、动脉栓塞和中风的危险性高〔1，2〕，且在临床上恢复窦性心律非常困难。目前传统的治疗GD抗甲状腺药物效果不满意，大约有61%的甲亢死于患者合并心房纤颤〔3，4〕。因此，本研究在未应用抗心律失常药物的情况下，采用强的松治疗GD并发心房颤动，探讨其治疗甲亢房颤的疗效，并观察口服小剂量强的松对甲亢房颤患者的安全性。 1 对象与方法
1.1 对象 选取门诊GD合并房颤患者26例，男6例，女20例，年龄55～68岁，平均（56±11）岁，平均甲亢史（5.4±3.6）年，平均房颤史（8±7）个月。同时另选GD合并房颤患者18例为对照组，男3例，女15例，年龄56～67岁，平均（55±12）岁，平均甲亢史（4.7±4.0）年，平均房颤史（8±9）个月。两组病例在性别、年龄、甲亢史、房颤史方面无显著差异，具有可比性。入选患者均因心悸、气短和消瘦就诊，体格检查患者有明显的消瘦、心率快、心律不齐、心房纤颤。治疗前根据临床表现，实验室检查结果和心电图等检查确诊患者为GD合并房颤，并除外冠心病、风心病、心肌病等其他器质性心脏病及电解质紊乱等疾患，均无糖皮质激素禁忌症。
1.2 治疗方法 对照组治疗采用丙基硫氧嘧啶，辅以心得安。丙基硫氧嘧啶剂量为150～300 mg/d；心得安为30 mg/d，心功能较差者适当减量；下肢水肿的患者可加用利尿药，如双氢氯噻嗪或速尿；并口服10%氯化钾溶液20～30 ml/d，以预防糖皮质激素和利尿药的排钾作用而可能诱发的低钾血症。实验组以强的松作为主要治疗药物，辅以丙基硫氧嘧啶、心得安和10%氯化钾溶液。强的松起始剂量为10 mg，每日3次口服，应用2 w，然后每1～2 w日用量减少5mg，最后减至每日5 mg维持剂量，疗程3个月。两组患者除强的松外，其他治疗方法和用药基本相同。
1.3 观察指标 观察用药前后血压、心率、QTC、QRSD、LVDD、LVEF等变化，房颤患者转变指标是心电图检查为心律转变为窦性心律，随访6个月以上，房颤无复发。甲状腺激素水平测定采用Centaur放免测定仪（德国拜耳公司产品），T3、T4、FT3、FT4、HSTSH测定采用化学发光法，试剂药盒均为德国拜耳公司产品。心电图采用KenZ1205 EKG机检测，心脏超声检测采用德国西门子欧美娜(SONOLINE)彩超仪。
1.4 统计学处理 数据统计采用SPSS10.0统计软件。各测定的数值以x±s表示，采用t检验。治疗效果比较选用四格表确切概率法。 2 结果
2.1 两组患者血清甲状腺激素水平变化 治疗后实验组患者血清甲状腺激素下降幅度及HSTSH水平升高幅度均明显高于对照组（P＜0.05）（表1）。 表1 实验组与对照组患者治疗后血清甲状腺激素的变化（略） 与对照组比较：1）P＜0.05
2.2 实验组治疗前后的血压、心率、QTC与QRS时限等参数的自身比较 见表2。用药后患者血压相对有所升高，但未出现停药情况。对左心室内径及左室收缩功能LVEF与LVFS未产生明显影响。
2.3 两组患者治疗后血压、心率、QTC、QRSD、LVDD、LVEF的比较 见表3。用药后两组患者血压、心率、QTC、QRSD、LVDD、LVEF无明显变化，无显著性差异（P＞0.05）。 2.4 疗效 实验组22例心律转变为窦性心律，缓解率达84.6%。平均转变时间为（2.6
±1.1）个月；对照组8例心律转变，缓解率为44%，平均转变时间（3.9±2.4）个月，强的松治疗组的转变效果明显高于抗甲状腺药物组（P＜0.05）。
表2 实验组治疗前后血压、心率、QTC、QRSD、LVDD、LVEF的比较（略） 表3 两组治疗后血压、心率、QTC、QRSD、LVDD、LVEF的比较（略） 3 讨论
Graves病是一种自身免疫性疾病，Wemer等〔5〕报道单纯行强的松治疗可明显改善甲状腺功能检查指标。应用糖皮质激素治疗后GD患者甲状腺肥大均有不同程度缩小，有助于提高抗甲状腺药物治疗的缓解率〔6〕。心房纤颤是老年甲亢性心脏病最重要的临床表现，此类患者发生心力衰竭、动脉栓塞和中风的危险性高。因此，恢复Graves病并发房颤患者的窦性心律在临床治疗中尤为重要。一般认为甲亢房颤不同于一般器质性心脏病，随着甲亢的治愈，甲亢性心脏病可恢复正常。传统治疗甲亢房颤的方法是在控制甲亢的基础上，钠盐摄入、纠正电解质紊乱和使用抗心律失常药物，顽固的甲亢房颤可采用电转复的方法。但临床实践的结果发现，传统抗甲状腺药物治疗甲亢房颤后，部分患者可于甲状腺功能恢复正常后4个月内恢复窦性心律，但约40%的甲亢房颤患者的房颤不能转变，成为永久性房颤〔7〕。据报道，病程超过6个月的甲亢房颤患者在电转变12个月后的复发率高达50%～70%。一般认为甲亢房颤持续6个月以上恢复的可能性很小〔7〕。
有研究显示，甲亢房颤的发病可能有心肌自身免疫反应的参与〔8，9〕，目前国内尚无甲亢房颤患者的心肌活检的研究。本研究尝试用强的松（30 mg/d）治疗甲亢房颤取得了较为满意的效果，对左心室内径及左室收缩功能LVEF与LVFS未产生明显影响。因此，说明一定剂量的强的松在临床使用是安全的。 本研究还表明，患者心房纤颤的转变均在甲状腺功能恢复之前，提示糖皮质激素可能抑制了GD的自身免疫反应。它可能不仅抑制了甲状腺自身抗体对心肌细胞的损害，而且可能阻断自身免疫反应的进行，从而减少了致敏淋巴细胞对心肌的浸润，保护了心肌细胞，因此，应用强的松治疗GD并发房颤的转复率高，复律用时短，临床总有效率高，小剂量使用相对安全。应用糖皮质激素（强的松）治疗甲亢房颤旨在探讨对治疗方法选择的一种新的尝试，但是否应将其作为治疗该病的首选药物，其远期效果如何尚需进一步研究。
晋升网（http://www.js120.net）设有论文学院、考试学院、在线投稿等，本网站致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标 【参考文献】
1 Ladenson PW.Thyrotoxicosis and the heart：something old and something new〔J〕.J Clin Endicrinol Metab，1998;77:3323.
2 Peterson P，Hansen JM.Stroke in thyrotoxicosis with atrial fibrillation〔J〕. Stroke,1988;19：158.
3 Arokow WS.The heart and thyroid disease〔J〕.Clinics in Ceriatric Medicine，1995;11:21929.
4 Parker JLW，Lawson DH.Death from thyrotoxicosis〔J〕.Lancet，1973;2:46.
5 Wemer SC,Plaman SR.Rem ission of hyperthyroidism(Graves disease ) and altered prednisone〔J〕.Lancet 1985;2:7515.
6 Mori T，Sugawlt，Kosugi S,et al.Effectiveness of a shorttem steroid treatment on the redaction in goiter size in antithyroid drag treated patients with Graves′ disease〔J〕.Endoer J,1997;44:57580.
7 Nakazawa K,Sakurai K,Hamade N,et al.Management of atrial fibrillation in the postthyrotoxic state〔J〕.Am J Med,2002;72：9036.
8 Drrotav，Janson A，Norman C,et al.Evidenee for the presence of functional thyrotropin recaptor in cardiac muscle〔J〕.BBRC，2004;211:42631.
9 Koshiyamab H，Sellitti DF，Akamizu T,et al.Candimyopathy associated with Graves disease〔J〕.Clin Endocrinol，2003;45:1116.
申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
