附6 填写先请认真阅读《填表说明》
上饶市“信江英才866工程”申报书
领军人才培养计划
（创业类）
申 报 人 从事专业 申报单位 主管部门 联 系 人 联系电话
申报日期 年 月 日
上饶市“信江英才866工程”专项办公室制
填 表 说 明
一、本表格内容须逐项填写，不得空项。 二、每位申报人每次限申报一个类别。
三、封面的联系人、联系电话填写申报单位联系人和联系电话。申报单位指申报人所在企业。
四、教育经历应写清每阶段的毕业院校、专业、学历、学位；工作经历应写清每阶段的所在国家、工作单位、所任职务。以上均采用倒叙方式，时间到月。
五、表格内容若填写不下，相关栏目可自行扩大。 六、以单独附件形式提供相关证明材料。
①个人证明材料，包括身份证明、学历证明、职务职称证明、获奖证明等；②产品知识产权权益状况和品牌状况的有效证明文件（获得的专利、著作权证书、奖励证书、有关科技成果转让、合作、授权合同或协议书等）；③企业营业执照、纳税证明；④企业近三年来的经营情况（财务报表、生产规模、进入市场的证明材料）；⑤科技成果或新产品新技术鉴定证书、环保达标证明等；⑥其它能证明申报单位和个人业绩等情况的材料。
七、本表以纸质形式运转，一式10份。附件材料一式2份。同时，以光盘形式报送电子文本。
八、本表进入专家评审程序后，以“秘密”件形式运转。 九、印刷装订要求为：起脊装订，封面、封底为110克以上白色亚光纸，单页印刷。申报书和附件材料分别装订。
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推荐人选基本情况 姓 名 民 族 党 派 毕业院校 工作单位 通讯地址 手机号码 学位 职务
性 别 籍 贯 健康状况 学位 出生日期 出 生 地 职 务 从事专业和职称 (小2寸照片) 邮政编码 住宅电话 时间 时间 3
国家 国家 单位电话 及传真 E-mail 院校 单位 专业 教育背景从本科填起() 工作经历（兼职请说明） 专长及代表性成果 1、个人专长（概述本人掌握的核心技术，及取得的成就，300字以内） 2、领导（参与）过的主要项目（按重要性填写，总共不超过10项） 序号 项目名称 项目性质及 来源 项目经费 起止时间 申报人的具体职务及排序 3、主要成果（按重要性填写，每类均不超过10项） （1）代表性论著（论文） 出版单位或发表 论著（论文）名称 刊物名称
所有著、作者姓名 出版或发表年度 4
（2）专利（按重要性填写主要专利） 序号 专利保护 专利名称 授权国家 专利号 专利所有者 （3）产品（标明目前的产业化程度） 5
4、其他（包括获得的重要奖项、荣誉称号、在国际国内学术组织兼职、在国际国内学术会议做重要报告等情况） 在企业中拥有个人 股份、比例 对所在企业经营管理发展的贡献 拥有个人技术专利 或参与企业自主知识产权科技成果的开发工作情况 在企业重大技术攻 关、产品研发中的贡献（核心技术及创新点） 在应用自主知识产 权解决成果转化和产业化过程重大问题中的贡献 参与开发的产品占 企业销售总收入的 比例、市场占有率 和前景 6
企业基本情况 企业 名称 企业 主管 通讯 地址 职工 人数 联系人 电话 拥有自主知识产权的科技成果、发明专利、知名商标情况 近三年来研发的产品技术产业化和生产效益情况（包括实现销售收入、利润、纳税额、万元产值能耗、劳动生产率等） 人 姓名 技术人员人数 邮政编码 行业 归属 企业 性质 国有 民营 其他 万元 电子邮箱 手机 人 固定资产 职务 （职称） 传真 企业技术团队和管理团队构成 引领带动产业发展中的作用（技术突破对行业技术进步的意义、对市场及产业发展的作用和影响） 7
工作设想（包括工作目标、主要方式、预期贡献及现有基础、团队等） 您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。 本人承诺以上信息均真实有效。 本人郑重承诺，自被批准纳入“信江英才866工程”领军人才培养计划后，连续服务时间不少于三年。 申报人签字： 年 月 日 8
其他个人信息（该页为非公开信息） 关系 家庭主要 成员及重要 社会关系 有效身份 证件名称 国内住址 联系电话 国外住址 联系电话 电子邮件 备 注
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姓名 年龄 国籍 工作单位及职务 有效身份 证件号码 申报单位推荐理由及提供的支持条件 1、推荐理由： 2、支持条件（包括工作和生活等方面）： 申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“信江英才866工程”领军人才培养计划。 主要负责人签字 单位（公章） 年 月 日 10
县（市、区）人才工作领导小组或市行业行政主管部门意见 1、对申报材料的审核意见： 2、推荐理由： 3、支持条件： 主要负责人签字 单位（公章） 年 月 日
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专家评审意见 对专业能力的评价： 综合评价： 专家组召集人签字： 年 月 日
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人才工作领导小组意见 （公章） 年 月 日 备注
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