１９４６中国误诊学杂志２００８年３月第８卷第８期ＣｈｉｎＪＭｉｓｄｉａｇｎ，Ｍａｒ２００８Ｖｏｌ８Ｎｏ．８【个案护理】洗胃置管失败４例分析及护理胡利华【主题词】杀虫药，有机磷／中毒；导管，留置；治疗失败【中图分类号】Ｒ５９５．５１０．６【文献标识码】Ｂ２００６—０３／２００７—０６我科共发生重度日服有机磷农药中毒患者留置胃管失败４例，对抢救效果造成直接影响。现将Ｉ临床分析及护理报告如下。１病历摘要例１：女，４２岁。因生气后口服１６０５３００ｍｌ２．５ｈ于２００６—０３—１７Ｔ０２：ｏｏ来诊。查体：处于昏迷状态，测Ｔ３６．Ｉ。Ｃ，Ｐ１０８次／ｒａｉｎ，Ｒ１０次／ｍｉｎ，ＢＰｉ１５／６５ｍｍＨｇ，双瞳孔扩大约５．５ｍｍ，处于阿托品化状态，呼吸较弱。就诊前已给予阿托品总量约１２５ｍｇ，留置胃管失败。急给予胆碱酯酶复能剂应用，气管插管留置，准备２％～４％碳酸氢钠２００００ｍ１洗胃。常规留置胃管至距门齿４０ｃｍ处不能继续置入，采用加大润滑剂、导丝引导置入、地塞米松胃管内注入等方法均未成功，向患者家属交待，家属表现出极大悲痛。术中出现呼吸暂停，给予呼吸机辅助呼吸。第３天患者死亡。 例２：女，２３岁。因与家人生气后口服氧化乐果２５０ｍｌ３ｈ子２００６一１０一０３Ｔ１８：ｏｏ来诊。查体：处于深昏迷状态，测Ｔ３６．４℃，Ｐ１３４次／ｒａｉｎ，Ｒ８次／ｒａｉｎ，ＢＰ１００／６５ｍｍＨｇ，双瞳孔扩大约５Ｉｎｍ，皮肤湿润，肺部听诊有湿哆音，自主呼吸偶有暂停。当地已给予人工气道建立，阿托品应用总量约２５０ｍｇ，置胃管失败。来后急给予呼吸机辅助呼吸，常规置胃管洗胃。胃管置人至距门齿３８ｃｍ处时受阻，采用加大润滑剂、导丝引导置入、地塞米松胃管内注入等方法均未成功，向家属交待病情及预后，表示不理解。随请胃镜室会诊，胃镜下辅助胃管置入，胃镜下发现在近贲门处食道黏膜高度水肿，不能置入。６ｈ后再次使用１２＃硅胶胃管置入成功，给予彻底洗胃。但患者因失去最佳抢救时机，５ｄ后死亡。例３：女，５８岁。因与家人生气后１２服甲胺磷２００ｍｌ２ｈ于２００６－１２－１２来诊，查体：处于昏迷状态，测Ｔ３７．４℃，Ｐ１１４次／ｒａｉｎ，Ｒ１４次／ｒａｉｎ，ＢＰ１３０／８５ｍｍＨｇ，双瞳孔约４ＩＴｌｍ，皮肤干燥，肺部听诊无湿醪音。当地已给予阿托品总量约１５０ｍｇ，洗胃失败。急给予胃管置入，但在距门齿４０ｃｍ处时不能置入，采用加大润滑剂、导丝引导置入、地塞米松胃管内注入等方法均未成功，家属表示极度不理解。胃镜下也发现食管黏膜贲门处高度水肿、部分糜烂。８ｈ后再次置人胃管后成功。第２天死亡。例４：男，３６岁。因生气口服甲胺磷１５０ｍｌ２．５ｈ于２００７—０６一０３Ｔ１１：００来诊。查体：处于昏迷状态，测Ｔ３５．８℃，Ｐ９６次／ｒａｉｎ，Ｒ６次／ｒａｉｎ，ＢＰ９５／５５ｍｍＨｇ，阿托品化状态。来后急给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。来诊前当地已给予阿托品抢救治疗，应用总量约２０４ｍｇ，但洗胃失败。留置胃管时在４２ｃｍ处不作者单位：河北省邢台市人民医院ＩＣＵ。河北邢台０５４００１万 方数据【文章编号】１００９—６６４７（２００８）０８—１９４６．０１能继续插入，采用上述方法也未获得成功。向家属交待病情，表示不能接受。６ｈ后再次置管成功。７ｄ后死亡。２讨论２．Ｉ临床特点本组均为重度有机磷农药中毒患者，当地就诊时患者有呕吐、大汗现象，均给予大量阿托品应用以减轻毒草碱样症状。在置胃管洗胃时因不能顺利置管而转入我院。来诊患者因呼吸微弱，给予人工气道建立，呼吸机辅助呼吸。ｚ．２相关因素及置管失败分析（１）患者均反复留置胃管，导致食管黏膜损伤、水肿；（ｚ）有机磷农药主要涉及胆碱能神经系统，使多数平滑肌收缩增强，多数腺体分泌增加，心率减慢，皮肤、内脏、肌肉中血管舒张，胃肠括约肌松弛Ⅲ；（３）患者就诊前出现恶心呕吐，使毒物对贲门的反复刺激，加重了贲门黏膜的水肿痉挛；（４）有机磷毒物可使血管通透性增加，毛细血管通透性的增强，可间接导致组织水肿，阿托品的应用不能解决血管通透性增加的问题，反而加重上述问题［２］，大量的阿托品应用可能会加重贲门处食道黏膜水肿。４例均置管在距门齿３８～４１ｃｍ处插入困难，考虑为食管的第三处狭窄处。胃镜下已证实此点。因此上述综合分析可能是置管失败的原因。３护理３．１严密观察病情，注意药物的反应因患者呼吸微弱而给予呼吸机辅助呼吸；大量的有机磷农药对各重要脏器功能有严重的损伤作用。因此在临床中应严密观察患者的病情变化，重点监测呼吸机、监护仪的工作情况，防范意外发生。应用阿托品、胆碱酯酶复能剂时，注意药物的反应。防范中毒及药物的不良反应。３．２加强基础护理做好基础护理，防止各种并发症的发生。及时清理患者身上残留毒物及１２腔、呼吸道的分泌物，多翻身预防褥疮的发生。３．３置管失败后的护理置管的失败对家属来讲是沉重的打击，除给予必要的心理安慰外，仍应积极寻找抢救的方法，表示高度的重视，如院内会诊等，并让患者家属共同参与救治。４例中有３例在中毒后６～８ｈ再次置管成功，给予了彻底洗胃。对于家属来讲是更兴奋的事，应及时向家属交待。【参考文献】Ｉ－１Ｊ高海，吴蔚，董芳辉．急诊中毒汇编ＥＭ－］．上海：上海市第六人民医院急诊电子书库，２００３：９８—９９．Ｅ２３赵德禄．有机磷农药中毒问题解答［Ｍ３．北京：军事医学科学出版社，１９９９：１０７。收稿日期：２００７—０８－２８，修回日期：２００７—１２．０６责任编辑：朱建洲
