城市轨道交通工程费用支付申请表

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

费用支付申请表

致： (建设单位) 合同/协议的合同价款为 元 ，已支付 元。现根据合同/协议规定， 特此申请支付费用 元，请审核批准。 □施工 □监理 □设计 □勘测 □咨询 □其他服务类 □前期工程 □其他 附：相关支付证明材料。 服务商（章）： 负责人： 日期： 注：本表一式六份，建设单位各三份，跟踪审计、项目监理机构、服务商各一份。