公立医院的法人治理模式变革(下)

公立医院的法人治理模式变革（下）　不论采纳何种新式模式．最为重要的是实质性地改变医院与政　府的关系　文／顾昕　公立医院的组织与治理变革　公立医院、民间营利性和非　营利性医院何者为佳，难以一概　而沦。在组织和制度模式多样化　的市场经济巾，南丁竞争的　存在，组织绩效的高低往往同组　织的管理水平密切相关，而同　组织形式关联不大。但是，在公　立医院主宰的医疗服务体系中，　情况就另当别论了。公　医院往　往在医疗服务市场上具有垄断性　或准垄断性，低效率和对病人需　求的低反　性是普遍存在的问　题。目前，公　医院的组织和治　理变革，是世界范围内医疗卫生　研究领域中最为重要的话题　体系整合到更大的科层之　医院管理者对于医院的日常运作　之一　中；第二，在英国模式中，国民医　缺乏应有的自主权和控制权，同　公赢医院主宰的医疗服务体　疗服务本身构成一个科层体系。　时针对医院的管理者，旧也　系有两种：第一，在社会丰义计划　等级化科层体系的僵硬举世皆然。　欠缺＋种以绩效为基准的激励机　经济中，医院乃足整个计划　其中的核心问题在于，由于必须　制。公立医院的管理者摹本上是　经济体系的一部分；换言之，医院　听命于来自官僚体系的层层决策，　行政，医院的【Ｊ常事务，都受　ＣＨＩＮＡ　ＨＯＳＰＩＴＡＬ　ＣＥＯ中国医院院长３７　维普资讯 http://www.cqvip.com

制于整个官僚体系的规则，　严重的软预算约束问题，在公立　英国的国民健康服务（ＮＨＳ）　原本是一个的科层化组织体　实体。由于资金随病人而流动，医　院也不再固守原来的条条框框，　医院领域广泛存在。　自１９８０年代以来，随着新公　共管理运动的兴起，世界各地的　系，资金来源于国家预算，医疗　机构依照地区建制来设置，有关　资金配置的决策高度集中化，具　开始以各种方式提高自身的竞争　力，例如跨地区联合、建立连锁医　院等。　公立医院都走上了改革之途。改　革的核心就是引入竞争。改革试　体医疗机构的管理者没有什么权　力。自１９８０年代后期，ＮＨＳ开始　公立医院的公司化　（Ｃｏｒｐｏｒａｔ　ｚａｔ　ｏｎ）　验基本上以三种模式展开。　公立医院的自主化　（Ａｕｔｏｎｏｍｉｚａｔｉｏｎ）　自主化模式的核心是把医院　日常管理的责任从转移到医　院的管理者。这是所谓“新公共管　理运动”或“管理主义”浪潮的一　个具体体现。这一浪潮首先自　１９７０年代冲击美国和英国，进而　席卷许多英联邦国家，最后波及　世界各国。在最笼统的意义上，管　理主义意味着将工商管理中的管　理理念和技巧引入公共服务，强　调产出（生产率）、效率、反应性　和创造性，以克服旧式行政固有　的低效率、高高在上的官僚主义　和墨守成规的弊端。　自主化模式本身也有多种选　择。一种是所谓的“绩效预算法”　（ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｂｕｄｇｅｔｉｎｇ）：在不　改变整个组织架构的前提下，政　府根据事先确立的各种标杆　（ｂｅｎｃｈｍａｒｋｓ）衡量公立医院的　绩效，然后根据绩效对公立医院　进行拨款。另外一种是创建“内　部市场”：在不改变公有制的前　提下，打破医疗服务提供者等级　化官僚体系式的组织模式，赋予　病人选择权，引入竞争。内部市　场模式在公立医院主导的英国和　北欧地区取得了很大的进展，目　前已经成为“新公共管理运动”　的典范。　３８中国医院院长・半月刊　了创建内部市场的改革。首先，　公司化改革是公立医院治理　ＮＨＳ高度集中化的资金分配体　变革的第二种模式。不仅仅针对　系解体，代之以分权化的模式。　公立医院，作为改革公立机构的　若干区域卫生署（Ｄ　ｉ　Ｓ　ｔ　ｒ　ｉ　ｃ　ｔ　一个模式，公司化曾经在上世纪　Ｈｅａｌｔｈ　Ａｕｔｈｏｒｉｔｉｅｓ，ＤＨＡｓ）建　的最后三十年席卷发达的市场经　立起来，负责为该地区的民众购　济。一般而言，公司化常常是资　买医疗服务，而它们的资金全部　产脱售或民营化过程的一个过渡　由根据不同地区民众人　阶段，但对于那些不适台实行民　数以及健康状况拨付。区域卫生　营化的机构来说，这也是一种可　署通过相互竞争的全科医生基金　取的制度安排，可以增加组织运　持有者（ＧＰ　Ｆｕｎｄｈｏｌｄｅｒｓ）来购　营的灵活性但保持一定程度的政　买初级医疗服务，全科医生除了　治问责与控制。公立医院的公司　提供初级医疗服务之外，还负责　化在新西兰、新加坡、马来西亚　为非紧急的病人安排转诊以接受　等国家盛行，并且取得了一定的　医院的二级医疗服务。１９９７年工　成功。　党上台以后，区域卫生署更　在法人化模式下，医院以独　名为初级医疗服务信托基金　立的法人形式存在，但是作　（Ｐｒｉｍａｒｙ　Ｃａｒｅ　Ｔｒｕｓｔｓ，ＰＣＴｓ），全　为其大股东在医院的法人治理结　科医生基金持有者更名为初级医　构中芨挥重要作用。一般而言，　疗服务集团（Ｐ　ｒｉｍ　ａ　ｒＹ　Ｃ　ａ　ｒｅ　通过医院的董事会，制定医　ｇｒｏｕｐｓ）。大多数原来属于ＮＨＳ的　院的财务计划，从而确定衡量或　医院依然保留公立身份，但是它　监测其绩效的一些重要指标，包　们必须一方面同初级医疗保健集　括资产回报率、分红和再投资政　团签约以竞争转诊病人，另一方　策。如果法人化的医院以非营利　面同初级医疗服务信托基金签约　组织的模式运作，那么就不存在　为急诊以及其他一些无须转诊的　分红的问题。在法人化模式下，　病人提供服务。　医院的管理自主性远比自主化模　在这种“内部市场”的框架　式要广。事实上，在法人化的公　下，医疗服务的购买者与提供者　立医院中，管理者拥有完全的控　分开，提供者开始呈现多元化的　制权。同自主化模式相比，法人　格局，病人有了选择的余地。医院　化医院是一个真正意义上的剩余　也不再是官僚体系的一个预算单　索取者，它可以获取全部剩余，　位，而变成了拥有高度自主性的　但也必须承担任何损失。在硬预　维普资讯 http://www.cqvip.com

算约束下，法人化医院必须面对　市场的压＿／Ｊ，与同类医院以及私　法律中会明确规定公司化之后组　织的活动，而且这些活动要受制　于司法覆议。第■种是所谓的“契　约型公司化”，即原来的公共组织　值得注意的足，在公晓医院　公司化的改革过程巾，即使作为　人股东，也必须以恰当的方　式促使医院承担社会职能，而不　立医院展开竞争。董事会对医院　的管理承担全部的责任；由于政　府是医院的大股东或人投资者，　冈此董事会也就不得不对相关的　依照公司法重新注册成为一家公　司，而其股尔（包括国家股持有人　和非国家股持有人）之间的契约　关系通过注册文件得到法律卜的　确认。契约型公司化不必经过立　法机构的审核，公司的运作也小　受制于司法覆议。如果力图在给　予组织运营自主性和维持政治控　制之间保持平衡，那么法定型公　司化是常用的有效手段。如果国　是简单地让医院为穷人提供低价　或免费服务，从而止管理层找到　借ｎ来为糟糕的绩效推搪责任。　换言之，要确保所　穷人不因经　济困难而无力看病，必须　想办法，而不是简单地从法人化　改革的道路上后退，ｌ口ｌ到公立医　机构负责。同上述的白生化　模式不同，并不强制实施价　格管制，而足让法人化的医院自　行根据市场状况决定各类服务的　价格。为了某些社会目标，例如　保障医疗服务埘低收入者的可及　性，一般通过补贴（要么针　对消费者要么针对医院）或者服　院的旧模式。新加坡足公立医院　公司化改革最为成功的国家之一，　Ｉ其公司化改制后的所谓“公立医　务购买的机制，以提供经济激励　的方式让医院履行某些非商业性　职能。　家急于让已经商业化的组织尽快　像民间组织那样行事，那么第二　种方式更为可取。但是，法定型公　右＝Ｊ化要求立法机构一事一议为特　定机构特殊立法，而法定公司一　院”完全像民营　院一样白行制定　各种医疗服务的价格，而为丁　确保医疗服务可及性的公平，采取　了三个措施：一是设立为贫穷人　士的医疗开支提供救助的专项基　公司化的具体方式有两种：　第一种是所谓的“法定型公司化”　（ｓｔａｔｕｔｏｒｙ　ｃｏｒｐｏｒａｔｉｚａｔｉｏｎ），　即通　旦批准成立则具有特殊法人的身　份，因此这种手段只适用于一　・些　金，名为“健保基　”（Ｍｅｄｉｆｕｎｄ）；　一二是为公司化公立医院中低档次　过立法手段确立原有的公共组织　转变成为一个的实体，有关　具有战略意义的组织。　的病Ｊ术提供价格补贴；　是强制　所有法人化的“公立隈院”定期公　开其医疗服务的价格。　表１民营化的多种形式　公立医院的民营化　（Ｐｒｉｖａｔｉｚａｔｉｏｎ）　间接民营化（淡出）　放松管制　民间补缺　公立医院治理变革的最后一　在垄断性的服务领域放松蒜墓解滁进入管制　民间机构填补服务机构缺乏反应性而遗留的空缺　种方式就是民营化。对于民荷　化及其后果，普遍存在各种误　解。人们普遍认为，医疗服务的　民营化是医疗费用高涨的罪魁　祸首。这一观念在中国尤其根　深蒂固。在现吏世界中，许多民　萎缩　部分民营化（委托授权）　合同外包　特许经营　补助　代金卷　法定委托　采取主动措施公立机构的成长　ｌｌｌ一｜　ｌ把某类服务的部分或全部向民问强帮发包　把特许经营权颁予某一个或若干民间机构　对以低ｌ于市场价格掇供荣类服务韵甓　构擞盘　贴　就某类服务向台格的消费者发放代金卷　营化的操作也异常粗糙，从而　造成了严重的后果，这反过来　通过法令强制民闻机构提供菜樊服务　又强化了人们对于民营化的种　种偏见。存中同，无论足新建的　民营医院还是从原来公立医院　彻底民营化（撤资）　出售资产　向内部人和　ｐ部　出售固有磷＿产０　；　向内部人和外部人无偿赠送国有资产　无偿赠与　转型过来的民营医院，大多有　追逐短期效益的行为，为本来　资料来源：Ｓａｖａｓ　２０００，ＰＰ．１　２５—１　３８　ＣＨＩＮＡ　ＨＯＳＰＩＴＡＬ　ＣＥＯ中国医院院长３９　维普资讯 http://www.cqvip.com

就失控的医药费用上涨问题推　变为监管者。民营化的第三次浪　解，在公众中造就了一种恐惧民　波助澜。当涉及到与公正问题　潮则把市场机制引入到社会服务　营化的心理。实际上，民营化有　有关的社会改革，包括医疗改　领域，而医疗服务的民营化，或　多种形式，决非一卖了之这样简　革之时，有关民营化的误解和　者说公立医院的民营化，正是民　单。正如Ｓａｖａｓ所指出，出售国有　偏见尤其具有煽情性和误导性。　营化第三次浪潮冲击的最显著领　资产，即非国有化运动，仅仅是　因此在进入公立医院民营化的　域之一。　民营化的一种特殊的、比较激进　细节之前，我们有必要简要讨　许多人把民营化简单地理解　的形式，而合同外包、特许经营、　论一下民营化的一般理论和实　为“退出”，即简单地把产　现金卷发放等等，都是民营化的　践。　品生产者或者服务的提供者推向　可行措施。换言之，民营化并不　在席卷全球的治理变革浪潮　市场了事，亦即经常简称的“一　一味地要求放弃国有，只是主张　中，民营化是最为显著的大趋　卖了之”。这样一来，供方和需　从生产经营或者服务递送的　势。广义而言，民营化意味着更　方，亦即医院和病人，都被推入　环节选择性地退出而已。事实　多地依赖民办机构，更少地依赖　到一个社会达尔文主义的境地：　上，在很多领域，尤其是社会服　，来满足公众的需要。民营　生存竞争、适者生存。在竞争中　务领域，与民间组织在民营　化一般经历三次浪潮。在第一次　无法生存的医院命运如何姑且可　化的大潮中发展各种各样的制度　浪潮中，从各种竞争性的经　以不论，但是让贫穷者在医疗服　安排，而不同领域的研究者们对　济活动中退出。第二次浪潮涉及　务市场上自生自灭，无论如何不　这些制度安排又冠以不同的名　国家在公用事业服务领域中转变　符合任何文明社会的基本伦理原　称，包括公私伙伴关系（ｐｕｂｌｉｃ—　角色，从垄断性的服务提供者转　则。这种对于民营化的简单理　ｐｒｉｖａｔｅ　ｐａｒｔｎｅｒｓｈｉｐｓ）、混合福利　表２医疗服务从公立向民营转变的交易类型　资料来源：Ｈａｒｄｉｎｇ　２００３，ＰＰ．５９－６０．原表格的内容有所微调．例证部分（原文仅仅列出地点．无法给出详细信息）取消。　４Ｏ中国医院院长・半月刊　维普资讯 http://www.cqvip.com

（ｗｅｌｆａｒｅ　ｍｉｘ）等等。　民营化足一个动态的过程，　最广义地说，民营化一词意指　留下来的服务严格同民营化的服　务分开。　这一改革模式的最大问题在于，　民营的实体一般没有什么动力　来承担社会责任。这种普遍存　任何民间部门成长的进程　而　狭义地说，民营化涉及到如何　从较为依赖的制度安排转　变到更加依赖民问部门的制度　安排，其具体形式呈现多样性　（参见表１）。　结论　事实上，公立医院的改革乃　在的担心和匝疑实际上根源于　一种迷思，即认定医疗服务可　及性的公平同医疗服务提供者　是全球性公共管理大变革的一个　组成部分，而其大趋势就是引入　竞争、引入市场机制、引入基于市　的公有制特征具有正相关。　这之所以足一种迷思，是因　为在公立医院主导的现实世界中，　如果从Ｊ　义的角度来理解民　场的新型监管。具体而言，公　营化，邯么就而言，推进医疗　立医院的改革有三大模式，即自　服务递送民营化的策略有二：１）　主化、公司化和民营化。　在实施良好　管的前提Ｆ充分利　这三种模式在世界各地的改　用已有的民营医疗服务提供者；　革中都得到广泛试验。究竟哪　２）推动已有的民营医疗服务提供　种模式最佳，恐怕没有明确的答　者成长；３）将医疗服务从官办向　案。改革模式的采纳取决于很多　民营转变。　因素，例如制度环境、医疗服务　前两种策略的实施涉及人量　市场的结构、医疗服务的种类、　公私伙伴关系的制度安排，其重　公共管理的能力、监管架构的发　要性不言而喻，但是由于目前我　展等。改革模式是多元的，但不　国已有的民营医疗服务提供者仅　论采纳何种模式，最为重要的是　处在边缘位置，因此这　项策略　实质性地改变医院与的关　对我国医疗改革的相干性不　系。所有改革均涉及到以新型的　大。但足，随着我国民营医疗机构　契约关系来取代原有下　的逐渐增多，这两种策略非常重　医院之间的行政关系。对于政　要，闪此有关研究必须从现在开　府来说，建立并且维护一个公平　始就有所加强。相对来说，第＿－种　的市场竞争环境和监管体系，平　策略的相干性更为直接。转变策　等对待所有医院，无立还是　略的实施首先涉及多种交易类型，　民办，对于改革的成功是不可缺　分别涉及医疗服务的运营、设备　少的必要条件。　和人员，其分类和定义的详细内　最后，值得一提的是，公立　容町以参　表２。　院的改革促使人们关注社会　总而言之，在实施转变策略　功能的问题。很多人担心，公立　（也就是公立医院向民营医院的转　医院的转型，尤其是民营化，会　型）的过程中，必须在两件事　造成医疗服务体系丧失公平性，　情上做　明确安排：一是设立准　即低收入者因为无力负担医疗　入标准，明确何种民间组织（营利　费用而无法获得　疗服务。人　性还是非营利性、国内还是国际）　们一般会质疑，民营化对于改　有资格参与民营化；二是剥离非　善医院的财务绩效甚至医疗服　出售性服务，将公立组织依然保　务的素质一般富有奇效。但是　医疗服务可及性存在严重不公平　问题的例子比比皆足。这之所以　足一种迷思，还因为它把实现医　疗服务公平的功能错置到了医疗　服务提供系统之中。实际．　实现　医疗服务公平的功能应该上要由　医疗服务的需求面，也就是医疗　保障休系来承担。在所有业已实　现了医疗保障体系普遍覆盖　（ｕｎｉｖｅｒｓａｌｉｓｍ）的国家和地区，公　立医院的改革对丁医疗服务可及　性公平儿乎没有什么影响。而在　医疗保障体系普遍覆盖尚未寅现　的地方，公共医院的转型也　促　使医疗卫生的执政重点　从开办医院转变为完善医疗保障　体系。　至于那些由于横行（例　如在契约化过程出现大量暗盘交　易）而导致公　医院改革失败的　例子，并不能证明公立医院改革　的现有模式本身存在什么问题，　也不能证明公屯医院本身就是　好的模式。毕竟，横行的原　因应该从其他地力　发掘，而在　横行的地方，任何公立医　院的运行模式都无法止常运转；　而在这样的地方，公立医院的　甚至比某些民营医院有过之　而无不及。固　作者单位：北京师范大学　ＣＨＩＮＡ　ＨＯＳＰＩＴＡＬ　ＣＥＯ中国医院院长４１