甲方（赔偿义务人 ）：__________ _______________
委托代理人：_____ ______ _______________联系方式：_______________
乙方（赔偿权利人 ）：__________ _______________
委托代理人：_____ ______ _______________
鉴 _____________年_________月__________________日 ______时许，乙方步行途经___________市__________区___________桥__________大厦C座门口时，因遭遇大风天气，被臵 楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（具体伤情以医院诊断报告为准）。乙方受伤后，甲方积极履行救助义务，立即将乙方送至_____________医院及_____________医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下：_______________
1、住院费：_______________元（住院）
2、_________月__________________日 付医杂费：_______________元（签收）
3、_________月__________________日 付医杂费：_______________元（_______________签收）
4、_________月__________________日 付医杂费：______________元（签收）
5、_________月__________________日 付医杂费：_______________元（签收）
7、_________月__________________日 、_________月__________________日 付护工费、饭费合计_____________元（医院收据）。以上合计：_______________人民币_____________元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用）。
__年_________月__________________日 病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守
一、甲乙双方均同意按照由甲方按_____________鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。
二、甲乙双方均同意一次性处理该事件 。
甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限 医疗费（包括后续治疗费）、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计_____________圆（：_______________万元）人民币。
三、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。
甲方（赔偿义务人 ）：__________ _______________
委托代理人：_____ ______ _______________
乙方（赔偿权利人 ）：__________ _______________
委托代理人：_____ ______ _________________
____年_________月__________________日
