酒店医疗管理制度

主讲题材：酒店医疗管理制度

主讲单位：医学美容教育网 时间：2015年01月14日上午 地点：公开场所

背景：为了合理控制医药费用，使员工有切实、长期的医疗保障，特制定酒店医疗管理制度。

第一章 总序

第一条 为合理控制医药费用，使员工有切实、长期的医疗保障，特制定本制度。

第二条 本制度实施对象为酒店参加杭州基本医疗保险的员工和退休员工。

第三条 综合办公室为酒店医疗统筹管理及执行部门。 第二章 细则

第四条 基本医疗费缴费标准和管理原则：

(一)酒店参加杭州市基本医疗保险，单位按缴费额度的6%缴费，计入统筹基金。统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金承担的部门医疗费。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼创、血友病、再生障碍性贫血、精

神症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

第五条 员工个人帐户的建立和管理：

(一)员工按本月工资总额的2%缴纳，由单位按月代扣并全部计入个人帐户。其中退休人员不交纳医疗保险费。

(二)酒店以年为计算单位，根据员工的工龄按一定比例给予医疗补贴并计入个人帐户，具体按以下规定执行：

1、35周岁以下的按本人上年度工资总额的0.4%划入；

2、35周岁至45周岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入； 3、45周岁至退休前的按本人上年度工资总额的1%划入； 4、退休退职后至70周岁以下的按本人上年度基本养老金的5.8%划入，本人基金养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入；

5、70周岁(含70周岁)以上的按本人上年度基本养老金的6.8%划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的6.8%划入；

6、综合办为每位员工建立个人帐户和医疗报销台帐，登记每位员工医药费报销情况。员工凭医疗费报销凭证经综合办登记核准后到财务部报销。

7、综合办于次年一月底前对每位员工上一年度的医疗费报销情况进行统计并公布；

8、凡工伤经酒店核实并审批后，医疗费暂单独全额报销，不扣减员工个人帐户。

第六条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费；个人帐户历年积累资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。

第七条 综合办为每位员工建立员工个人病历卡，病历卡作为报销时的备查凭证，由综合办统一保管。员工急诊可在酒店确定的定点医疗机构自主选择就医，报销时需有急诊证明(如急诊章)。一张就诊证明原则上只作为一次就医的报销依据。医疗费用采用先垫付后审核报销的办法。

第 酒店员工普通门诊的就医管理

(一)先从其个人账户中支付，当年个人账户不足支付时，由个人承担一个门诊医疗费起付标准。门诊医疗费起付标准为在职职工1000

元，退休人员700元，超过部分由酒店和个人分别承担。其中，在职职工个人承担比例为20%，退休退职人员个人承担比例为15%， (二)上述门诊医疗费的起付标准按当年1月份人员类别(在职、退休)确定，如人员类别发生变更，本年度内不作调整。

(三)员工普通门诊的医疗费用按规定回单位办理报销手续。 第九条 员工住院就医管理：

(一)员工可选择酒店规定的定点医院住院治疗，员工入院前，须持定点医院《住院通知单》，到酒店医务室开具《杭州市城镇基本医疗保险住院凭证》，携带本人身份证和《杭州市城镇基本医疗保险证历本》办理入院手续。

医疗费用每增加1万元，预收款相应增加800-1200元 备注

不属于基本医疗保险开支范围的费用，由定点医疗机构另行收取 2、员工在住院的费用主要从统筹基金中支付，个人也要承担一部分，员工每次住院都将设定起付标准：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构400元。起付标准以下部分的医疗费由个人承担。起付标准以上部分承担比例如下:

3、年度内员工发生的医疗费由统筹基金支付的最高限额为4万元，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决 4、每次住院均设起付标准，最高支付限额按年度(出院日期为准)累计计算。定点医疗机构实行出院结帐制，员工出院后，医院会将员工住院期间发生的属基本医疗保险开支范围的医疗费用，填写《杭州市城镇基本医疗保险费用清单》。员工支付个人承担部分和非医疗保险开支范围内的费用。

第十条 规定病种就医管理；

(一)列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，年度内累计数额在起付标准以上的，按本细则第的有关规定办理。年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。员工当年发生的规定病种医疗由酒店和员工先垫付，于次年一月底前，由单位填写《杭州市城镇基本医疗保险医疗费用拨付申请单》，附全部规定病种门诊医疗费收据、医疗费用明细清单和专用病历，送医保机构审核后、按规定办理。 第十一条 重大疾病医疗补助资金的缴纳和管理：

(一)员工(包括退休退职人员)每人每年48元，按每月4元由酒店代为收取。

(二)年度内员工发生的医疗费用在4万元以上部分，由个人承担的比例为：在三级及相应医疗机构就医的12%，在二级及相应医疗机

构就医的10%，在其他医疗机构就医的8%。剩余部分的医疗费用在重大疾病医疗补助资金中列支。

第十二条 员工因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗， 以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，需诊治医师提出意见，经定点医疗机构主管科室同意，由酒店报医保经办机构批准后方可使用。先由个人按有关规定自理一定比例的医疗费后，再接本办法第六条至第十条的有关规定办理。

第十三条 下列费用列入医疗报销开支范围：

(一)国家、省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片费用。

(二)国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目所列的费用。 (三)国家、省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准所列的费用。

(四)按规定列入基本医疗保险开支范围的定点医疗机构自制制剂的费用。

(五)符合国家、省和本市规定的其他医疗费用开支。

第十四条 员工因下列情形发生的医疗费用，不列入酒店医疗报销范围：

(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。

(二)未经批准在非定点医疗机构就医的。

(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的。 (四)出国、出境期间发生的。

(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付。

(六)纳入工伤、女职工生育保险参保范围的工伤、工伤旧病复发及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的。

第十五条 员工因患大规模暴发性传染病或受不可抗力的大规模自然灾害影响造成的医疗费。

第十六条 员工有下列行为之一的，酒店将处以500元以上2000元以下的罚款，情节轻重并被医保机构查处者，酒店有权按照杭州市医保有关规定对员工处以罚款和暂停6个月以上，2年以下的基本医疗保险待遇。

(一)将本人的基本医疗保险证(卡)转借他人使用的； (二)用他人的基本医疗保险证(卡)冒名就诊的；

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领费用的；

(四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的。

(五)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。 第三章 附 则

第十六条 本制度自二OO三年十一月起试行。

第十七条 本制度的解释权，修改权属浙江嘉海大酒店综合办公室。 附件：

杭州市城镇基本医疗保险诊疗项目的范围

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类： 1、挂号费、病历工本费； 2、出诊费、会诊费； 3、检查治疗加急费；

4、有关部门规定的特需医疗服务项目费用。 (二)非疾病治疗项目类：

1、各种美容、健美项目。

2、非功能性整容、矫形手术等(如：重脸术、斜眼矫正术、矫正口吃、唇腭裂、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正术、色斑牙治疗等)。 3、各种减肥、增胖、增高项目。

4、各种健康体检(如：婚前检查、旅游体检、出境体检等)。 5、各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等)。

6、各种医疗咨询(如：心理咨询、健康咨询、疾病咨询等)。 7、各种医疗鉴定等。 (一)诊疗设备及医用材料类：

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪、中子刀、细胞刀等检查、治疗项目。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢北甲、腰围、钢头颈、肾托、宫托、痛气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等)。

4、心脏起搏器及其他人工器官在一个疗程过程中，单价累计超过3万元以上部分的费用。

5、价格权限部门规定可单独收费，且在一个疗程过程中，单价在200元以上的一次性医用材料(含植入性材料)，个人按规定自理部分费用后，累计超过4万元以上部分的费用。

6、价格权限部门规定不得单独收费的一次性医用材料。 (一)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外其他器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (二)其他类：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的检查治疗。 2、性病的检查治疗。

3、纳入工伤、生育保险参保范围内的工伤、工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的医疗费。 4、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 5、执行试行收费标准期间的诊疗项目。 6、出国出境期间发生的一切医疗费。

7、就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、接生费、陪护费、护士费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。

8、进行违法活动引起的医药费、打架斗殴、酗酒、自杀、医疗事故等造成伤、残所发生的一切费用。 9、违反计划生育的一切医疗费用。 10、各类医疗商业保险费。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目及自理比例 凡需要进行下列规定项目检查、治疗的，需诊疗医师提出意见，经定点医疗机构主管科室同意，由酒店报医保经办机构批准后方可使用。

(一)诊疗设备及医用材料类

1、应用X 射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射计算机断层显像(ECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA)、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电仪、超声胃镜、直线加速器等大型医疗设备进行检查、治疗项目，个人自理10%。 2、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗等项目，个人自理10%。

3、立体定向放射治疗装置爱克司刀(X-刀)伽玛刀(Y-刀)、光子刀，自理40%。

4、心脏起搏器及人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人体器官在一个治疗过程中，单价累计在3万元以下部分的费用，个人自理比例分别为国产品5%、中外合资产品15%、进口产品20%。

5、价格权限部门规定可单独收费，且在一个治疗过程中，单价在200元以上的一次性医用材料(含植入性材料)，先由个人自理一定比例(即国产品5%、中外合资产品15%、进口产品20%)后，累计在4万元以下部分费用，按基本医疗保险有关规定支付。 (二)治疗项目类：

1、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目、个人自理15%。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植住院期间全部医疗费个人自理20%。

3、心脏搭桥术和心导管球囊扩张术，个人自理20%。

(三)国家、省其他有关规定的项目，按国家和省有关规定执行。