填表单位（公章）：
姓 名 出生日期 家庭住址 身份证号 家庭经济状况 无障碍改造部位 改造时间 □低收入家庭 □享受城乡居民最低生活保障 □卫生间 □厨房 □其它 性 别 民 族 联系电话 手机 宅电 □男 □女 年 月 日 经 费 明 细 物品名称 金额（元） 受助人签名： 备注： 填表人： 审核人： 填表日期：
填表说明：此表一式三份，由县级残联填写，一份留存备查，一份报地（州、市）残联和自治区项目办。
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