见证取样试验委托单
表A6-4 工程名称 统一编号： 唐山市友谊西路〔西电路-西环路〕一标段 唐山市市政工程环境卫生管理处 使用部位 水泥稳定碎石 (下基层) 2016-3-15 委托单位 委托日期 样品名称 产地 〔生产厂家〕 合格证号 石粉 样品数量 50kg 古冶区王辇庄乡后水峪采石场 代表数量 400m3 样品规格 0-5mm 样品状态 用于悬浮密实型 筛分 依据标准：JTG E42-2005 JTG D50-2006 试 验 内 容 及 要 求 见证 备注 监理单位：北京中港路通工程管理 施工单位：河北建设集团 取样人
见证人 见证取样试验委托单
表A6-4 工程名称 统一编号： 唐山市友谊西路〔西电路-西环路〕一标段 唐山市市政工程环境卫生管理处 使用部位 水泥稳定碎石 (下基层) 2016-3-15 委托单位 委托日期 样品名称 产地 〔生产厂家〕 合格证号 碎石 样品数量 50kg 古冶区王辇庄乡后水峪采石场 代表数量 400m3 样品规格 5-10mm 样品状态 用于悬浮密实型 筛分 依据标准：JTG E42-2005 JTG D50-2006 监理单位：北京中港路通工程管理 施工单位：河北建设集团 试 验 内 容 及 要 求 见证 备注 取样人 见证人 见证取样试验委托单
表A6-4 工程名称 统一编号： 唐山市友谊西路〔西电路-西环路〕一标段 唐山市市政工程环境卫生管理处 使用部位 水泥稳定碎石 (下基层) 2016-3-15 委托单位 委托日期 样品名称 产地 〔生产厂家〕 合格证号 碎石 样品数量 50kg 古冶区王辇庄乡后水峪采石场 代表数量 400m3 样品规格 10-20mm 样品状态 用于悬浮密实型 筛分 压碎值 依据标准：JTG E42-2005 JTG D50-2006 监理单位：北京中港路通工程管理 施工单位：河北建设集团 试 验 内 容 及 要 求 见证 备注 取样人 见证人 见证取样试验委托单
表A6-4 工程名称 统一编号： 唐山市友谊西路〔西电路-西环路〕一标段 唐山市市政工程环境卫生管理处 使用部位 水泥稳定碎石 (下基层) 2016-3-15 委托单位 委托日期 样品名称 产地 〔生产厂家〕 合格证号 碎石 样品数量 50kg 古冶区王辇庄乡后水峪采石场 代表数量 400m3 样品规格 20-30mm 样品状态 用于悬浮密实型 筛分 压碎值 依据标准：JTG E42-2005 JTG D50-2006 试 验 内 容 及 要 求 见证 备注 监理单位：北京中港路通工程管理 施工单位：河北建设集团 取样人
见证人 见证取样试验委托单
表A6-4 工程名称 统一编号： 唐山市友谊西路〔西电路-西环路〕一标段 唐山市市政工程环境卫生管理处 使用部位 水泥稳定碎石 (下基层) 2016-3-15 委托单位 委托日期 样品名称 产地 〔生产厂家〕 合格证号 水泥 样品数量 12kg 唐山市银河水泥厂 代表数量 500t 样品规格 P.S.B 样品状态 用于悬浮密实型 强度 细度 凝结时间 标准稠度 用水量 安定性 依据标准：GB 175-2007 GB/T1345-2005 GB/T1346-2011 GB/T 17671-1999 见证 监理单位：北京中港路通工程管理 施工单位：河北建设集团 试 验 内 容 及 要 求 备注 取样人
见证人
