国际医药卫生导报２０１０年第１６卷第２１期ｔＭＨＧＮ，Ｎ０ｖｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖ０１．１６ Ｎ０．２ 控制心肌缺血并发症等急性事件的发生具有重要 ［３】廖小香，曾高峰．１３５例无症状性心肌缺血的动态心 的临床意义。 参考文献 ［１］郭继鸿．心电图学【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２： １２７６． 电图分析ｌＪＩ．南华大学学报・医学版，２００９，３７（４ ４１８－４ｌ９． 【４Ｊ崔霞，唐铁龙．冠心病无症状心肌缺血的动态心电 图评价【Ｊ】．华西医学，２００９，２４（９）：２３１３—２３１４． ［２］高淑梅，李金萍，张钧．动态心电图对冠心病无症状 性心肌缺血的诊断价值 ．山西医药杂志，２００９， ３８（１０）：９２１－９２２． （收稿口期：２ ０ １ ０ ０ ７—０ ２） （责仟校对：吴琴娟） 急性心肌梗死并发心房颤动６７例 临床分析 张云许文灿许端敏张汉灵 【摘要】 目的探讨急性心肌梗死（Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）并发心房颤动（房 颤）与冠脉病变关系及临床特点。方法６７例ＡＭＩ并发房颤患者（房颤组）通过心电图、彩色 多普勒超声心动图、Ｈｏｈｅｒ检查、心电监护、心肌酶谱检测、心功能分级、冠脉造影检测，结果 与６７例非房颤组比较。结果房颤组多支冠脉病变、严重合并症、住院病死率明显高于非房颤 ＡＭＩ并房颤患者多支冠脉病变，严重合并症发生 组，而ＬＶＥＦ低于非房颤组，Ｊｐ＜Ｏ．０５。结论率、住院病死率高，ＬＶＥＦ减低，预后差。 【关键词】急性 ＬＴ）￣Ｌ梗死；心房颤动；预后 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｉｎ ６７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＺＨＡＮＧ Ｙｕｎ．ＸＵＷｅｎ一∞ｎ．ＸＵＤｕａｎ－ｍｉｎ。ＺＨＡＮＧＨａｎ—ｌｉｎｇ．ＴｈｅｆｉｒｓｔａｆｆｉｌｉａｔｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｔｏｕ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｓｈａｎｔｏｕ５１５０４１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｉｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＭＩ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ（ＡＦ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＥＫＧ、ＵＣＧ、Ｈｏｈｅｒ、 ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｈｅａｒｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｔｅｓｔ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ＡＦ，ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＦ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ＡＦ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ ｌｅｓｉｏｎｓ，ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄｅａｔｈｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＦ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ＡＦ．ｂｕｔ ｔｈｅ ＬＶＥＦｓ ｉｎ ＡＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｎｏｎ—ＡＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＡＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ ｌｅｓｉｏｎｓ．ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｒｎ— ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—１２４５．２０１０．２１．ｏ１２ 作者单位：５ｌ ５０４１汕头大学医学院第一附属医院心 内科 ２６０６ 国际医药卫生导报２０１０年第１６卷第２１期ｌＭＨＧＮ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．１６ Ｎｏ．２１ ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌ ｄｅａｔｈｓ，ａｎｄ ｈａｄ ｌｏｗｅｒ ＬＶＥＦ ａｎｄ ｐｏｏｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． 【ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 房颤，多发生于器质性心脏病，是急性心肌 Ｐ分为Ｉ～Ｖ级。 梗死并发的一种较常见的心律失常，心室率快而 １．２．２ ＨｏＨｅｒ检查：患者佩戴Ｍｏｒｔａｒ ＩＮＳＴＲＵＭＥＮＴ． １．２－３ 彩色多普勒超声心动图检查：每例人院检 １．２．４冠状动脉造影（ＣＡＧ）：采用Ｊｕｃｌｋｉｎｓ法，对 ＮＣ ２４ ｈ动态心电图。 不规整，常导致血流动力学障碍，使原有病情加 Ｉ重、并发症和死亡率增加。本文通过对比分析 房颤患者产生的相关临床问题。 １资料与方法 ＡＭＩ并发房颤和不出现房颤患者，探讨ＡＭＩ并发 查１次，后酌情检查。 左右冠状动脉进行造影，选择多体位投影，病变 １．１病例选择选择我院心内科２００２年１月至 分左主干（ＬＭ）、左前降支（ＬＡＤ）、左回旋支 ２００９年１月住院确诊的Ｑ波型ＡＭＩ ６５５例，其中 （ＬＣＸ）、右冠状动脉（ＲＡＤ），冠状动脉病变支数 ＡＭＩ并发房颤患者６７例。ＡＭＩ诊断标准符合ＩＳＦＣ／ 为左主干、单支病变、双支病变、三支病变，各 ＷＨＯ临床命名标准化联合专题组报告中提出的 分支血管病变归于主支统计，病变冠状动脉狭窄 诊断标准【・ （１）典型或不典型病史；（２）肯定性 ≥７０％有意义病变。心电图改变；（３）血清心肌酶浓度的序列变化。 １．３ 统计学处理计量资料用平均数±标准差 符合房颤入选条件：（１）发病前无房颤病史；（２） 表示，组问比较采用ｆ检验。计数资料组问比较 在发病后连续心电监护３～７天后出现房颤；（３） 采用 ｚ检验。Ｊｐ＜０．０５为差异有统计学意义。统 除外甲状腺功能亢进或心瓣膜病等心脏病。６７例 计分析采用统计软件ＳＰＳＳ１３．０处理资料。 中男４６例，女２１例，年龄４５～８９岁，平均年龄 ２结果 （６４．８±１０．７）岁。另外选取年龄、性别与房颤组 ２．１房颤与冠状动脉病变关系，见表１。 相近的同时期ＡＭＩ而无并发房颤患者６７例，作 ２．２房颤与ＬＶＥＦ、严重合并症（包括ＫｉｌｌｉｐｌＩ—Ｖ 为对照组（非房颤组），其中男４４例，女２３例， 年龄４３～８３岁，平均年龄（６２．７±９．２）岁。 １．２方法 级、心源性休克、心室颤动等）及住院病死率关 系，见表２。 ３讨论 １．２．１ 常规心电图、心电监护、心肌酶谱检测及 ＡＭＩ并发房颤发生率为７％～１８％ｒｚ １，目前对 心功能分级：每例患者入院后即时检查心电图。 ＡＭＩ并发房颤机制尚不十分清楚，但多数研究ｌ４＿ 以后每日检查心电图１～２次，观察心律失常及 ｓ］认为与以下因素有关：当右冠状动脉堵塞或左 心肌梗死心电图演变情况，病情稳定后酌情再检 谱检测：原则每天检测１次，酶稳定后酌情检测， 回旋支的心房旋支供血障碍时，影响窦房结动 性降低，或心房缺血或梗死，使心房肌电稳定性 查。每例患者人院后心电监护２～７天。心肌酶 脉、房室结动脉供血，使窦房结功能减退，节律 介入或溶栓治疗另行规定。心功能分级：按Ｋｉｌｌ： 下降，同样右冠状动脉堵塞引起右室心肌梗死。 表１ 房颤组与非房颤组冠状动脉病变差异【例（％ 注：与非房颤组比较，ｎ尸＜０．０５ 表２房颤组与非房颤组临床资料比较 ２６０７ 国际医药卫生导报２０１０年第１６卷第２ｌ期ＩＭＨＧＮ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．１６ Ｎｏ．２ｌ 右房负荷过重而扩大，心房内产生多个异位激 及病死率。 动，心房肌复极不一致，诱发心房内多处微折 返，产生心房颤动；当前降支受累时，引起前壁 参考文献 １】侯庆田，安沛然，宇华．现代冠心病诊断学【Ｍ］．北 心肌梗死，左心功能不全，左室舒张未压及肺动 ［脉楔压增高，心房内压增高，心房扩张，对左房 产生机械性牵拉作用，使心肌细胞膜电位降低， 阀值降低而诱发心房颤动；其他因素包括缺氧、 电解质紊乱、心包炎等反应，可使交感神经过度 京：人民军医出版社，１９９６：１０—１３． ［２］ＧｏｌｄｂｅｒｇＲ Ｊ，Ｓｅｅｌｅｙ Ｄ，ＢｅｃｋｅｒＲ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｉｎ—ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｌ ｉａｎｆａｒｃｔｉｏｎ：Ａ 兴奋，儿茶酚胺分泌增加。一般认为ＡＭＩ后房颤 于２４ ｈ内发生多与右冠状动脉阻塞有关，２４ ｈ后 出现房颤以左前降支病变为主。 有作者ｌ６－７】认为ＡＭＩ并发房颤时，冠状动脉病 变严重，常为多支冠脉病变，预后差。何健桂等 『８】通过冠状动脉造影证实，多支冠状动脉病变发 生率，房颤组明显高于非房颤组。本组冠状动脉 造影结果显示，单支冠脉病变非房颤组多于房颤 组，而多支冠脉病变发生率房颤组明显高于非房 颤组，差异有显著性（尸＜０．０５），提示梗死部位 心肌可能有再灌注不良，侧支循环灌注不良，心 肌缺血较严重，梗死面积可能会扩大，预后差。 房颤时，心房快速而不规则的收缩，心排血量减 少达２５％或以上，心肌耗氧量增加，心肌缺血严 重，心功能较窦性心律时可下降１０％一４０％，快 速的心房率可高达３５０～６００次／ｍｉｎ，偶可能在心 室易损期传至邻近的心室肌纤维，形成心室内微 折返，诱发室颤或使心力衰竭加重，心源性休 克，甚至死亡，ＫＯＢＥＲ Ｌ［９－￣０１认为ＡＭＩ并发房颤 是住院期病死率增高的预报因子。本文资料 ＡＭＩ并发房颤组ＬＶＥＦ明显低于非房颤组（ ＜０． ０５），而严重并发症（包括Ｋｉｌｌｉｐ １Ｉ～Ｖ级，心源 性休克、心室颤动等）发生率及住院病死率房颤 组明显高于非房颤组，差异有显著性，尸＜０．０５， 说明ＡＭＩ并发房颤时必须引起临床特别重现。 快速的房颤，可使血流动力恶化，增加心肌 梗死面积，对于心室率＞１００次／ａｒｉｎ的房颤患者， 应积极处理，药物治疗目的是减少房颤持续时 间，转复为窦性心律，或减慢心室率，早期进行 冠状动脉介入或溶栓治疗，及时开通梗死相关冠 状动脉以减轻心肌缺血的进展，降低ＡＭＩ并发症 ２６０８ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ｗｉｄｅ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ，１９９０， １ １９：９９６－１００１． ［３】Ｍａｄｉａｓ Ｊ Ｅ，Ｐａｔｅｌ Ｄ Ｃ，Ｓｉｎｇｈ Ｄ．Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ：Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｄａｔａ ｆｒｏｍ ａ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９６，１９： １８０－ｌ ８６． ［４】封金伟，胡彩云，张东旭，等．急性心肌梗死并发心 房颤动的临床意义【Ｊ］．心电学杂志，２００２，２１（１）： ２ｌ－２２． ［５Ｊ陈在嘉，徐义枢，孑Ｌ华宇．临床冠心病学【Ｍ］．北京： 人民军医出版社，１９９６：４４２—４４３． ｆ６】陈以强，桑更生，崔勇，等．急性心肌梗死并发心 房颤动与冠状动脉病变的相关性 蚌埠医学院学 报，２００６，３１（５）：４８５—４８６． 『７１ Ｓａｃｚｙｎｓｋｉ ｊｓ，Ｍｃ Ｍａｎｕｓ Ｄ，Ｚｈｏｕ Ｚ，ｅｌ ａ１．Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ａｔｒｉａｌ ｉｆｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ［３１．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，１０４（２）：１６９—１７４． ｆ８】何建桂，马虹，马中富，等．心肌梗死急性期并发 心房颤动与冠状动脉病变的关系ｆＪ１．临床心血管病 杂志，２０００，１６（１）：３－５． ［９】Ｋｏｂｅｒ Ｌ，ＳＷＥｄｂｅｒｇ Ｋ，Ｍｃｍｕｒｒａｙ Ｊ Ｊ，ｅｔ １ａ．Ｐｒｅｖｉ— ｏｕｓｌｙ ｋｎｏｗｎ ａｎｄ ｎｅｗｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ： ａ ｍａｊｏｒ ｒｉｓｋ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ａｆｔｅｒ ａ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｒ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌ，２００６，９（８）： ５９ｌ－５９８． ［１０】Ｄｚｉｅｗｉｅｒｚ Ａ，Ｓｉｕｄａｋ Ｚ，Ｒａｋｏｗｓｋｉ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ ｎｅｗ ｏｎｓｅｔ ａｔｒｉａｌ ｉｆｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏ— ｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｌｙ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｌ Ｊ，２０１０，１７（１）：５７—６４． （收稿日期：２ ０１ ０—０ ７—２ ７） （责任校对：吴琴娟）
