羊膜腔穿刺引产术同意书
科室 病房 床号 住院号
姓名 性别 年龄__岁 职业 籍贯 工作单位 住址 电话 术前诊断：
手术日期： 年 月 日 术中和术后可能发生以下并发症及意外： 1、全身反应：如体温升高等。
2、软产道损伤：如子宫颈裂伤、后穹窿环形撕裂,甚至子宫破裂。 3、胎盘和/或胎膜残留、产后大出血。 4、感染。
5、羊水栓塞，DAC危及产妇生命，难以挽救。 6、引产失败
医生已将以上可能发生的并发症及意外向我们作了详细说明，我们已充分理解其含义，同意施行助产术。
同意人签名： 与产妇的关系
医生签名：
年 月 日
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