2012年ADA糖尿病诊疗指南_三

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2012.04.002

专家共识

2012年ADA糖尿病诊疗指南（三）

美国糖尿病协会

D. 治疗办法1.1型糖尿病的治疗

DCCT试验清楚地表明，胰岛素强化治疗（每日至少3次胰岛素注射、持续皮下胰岛素输注/CSII治疗或胰岛素泵治疗）是改善血糖和临床结局的重要组成部分。DCCT试验采用的是短效和中效人胰岛素。尽管微血管并发症结局获得显著改善，胰岛素强化治疗的比率和严重低血糖发生率较高相关（62次/100患者-年）。自DCCT试验进行以来，一些速效和长效胰岛素类似物已研发出来。对于1型糖尿病患者而言，在A1C降低程度相同的背景条件下，这些类似物有更少的低血糖。

1型糖尿病治疗建议包括：1）使用剂量不同的胰岛素注射（每天3~4次基础和餐时胰岛素注射）或CSII治疗；2）餐时胰岛素的剂量要和碳水化合物的摄入量、餐前血糖水平和预期的体力活动相匹配；3）对于许多患者（尤其是低血糖频发者），应使用胰岛素类似物。为了达到预先制定的血糖目标，治疗效果较好的相关资料可用于指导医生进行胰岛素的起始治疗和管理。

由于1型糖尿病患者的其他自身免疫性疾病发生率增加，医生应根据患者的症状和体征对其甲状腺功能低下、维生素B12缺乏或腹腔疾病等情况进行筛查。建议无症状患者进行定期检查，但有效性和最佳频率尚不清楚。

2.2型糖尿病的治疗建议

●

一旦被确诊，如无二甲双胍禁忌，应立即开对于新诊患者，如果有明显症状和/或血糖如果非胰岛素治疗已达到药物的最大耐受剂

始生活方式干预联合二甲双胍治疗。（A）

●

（或A1C）偏高，考虑使用胰岛素治疗。（E）

●

量，而A1C在3~6个月内未达标或保持，应增加第二种口服制剂（GLP-1受体激动剂）或胰岛素。（E）

此前的专家共识声明已给出2型糖尿病高血糖管理建议。要点包括：1）2型糖尿病一旦被确诊应立即开始生活方式干预（MNT和运动）联合二甲双胍治疗；2）下一步治疗是增加药物（包括早期使用胰岛素治疗）。管理的目标是达到并保持建议的血糖水平（如，A1C<7%）。如果A1C未达标，应在原治疗方案的基础上增加另外一类降糖药。Meta分析的结果表明，总体而言，在原有治疗方案基础上增加新的非胰岛素降糖药可使A1C降低约0.9％～1.1％。治疗的目的是保持良好的血糖控制，当未达标时应根据情况对干预措施进行调整。

为了指导个体化治疗，ADA与EASD（欧洲糖尿病研究学会）联合发布了2型糖尿病患者的用药类别和组合。目前已批准用于2型糖尿病患者高血糖的非胰岛素治疗药物参见表10。

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表10 治疗2型糖尿病患者高血糖的非胰岛素药物

类别

作用

●

益处

●

副作用

●

双胍类减少肝糖输出肠内葡萄糖吸收降低增强胰岛素作用

无体重增加无低血糖

心血管事件发生率和

胃肠道反应乳酸性酸中毒维生素B12缺乏禁忌：肾功能不全

● ● ●

● ● ●

死亡率降低（UKPDS）

●

磺脲类

●

增加胰岛素分泌

●

耐受性良好

心血管事件发生率和

●

低血糖风险体重增加

潜在的心血管风险继发性失效

● ●

死亡率降低（UKPDS）

●

●

格列奈类

●

增加胰岛素分泌

●

降低餐后高血糖

●

低血糖体重增加

潜在的心血管风险

●

●

噻唑烷二酮类

●

外周胰岛素敏感性增加

●

低血糖风险小HDL-C水平增加TG水平升高

●

体重增加水肿心衰骨折

● ●

● ●

●

α-糖苷酶抑制剂

●

延缓碳水化合物吸收

●

降低餐后高血糖

●

胃肠道反应

GLP-1受体激动剂

●

胰岛素分泌增加延缓胃排空饱腹感增加

●

体重降低

潜在改善β细胞功能

●

胃肠道反应可能和胰腺炎有关长期安全性不确定

● ● ●

● ●

DPP-4抑制剂

●

增加活化的GLP-1水平增加活化的GIP水平胰岛素分泌增加

●

低血糖风险小对体重影响小

●

可能和胰腺炎有关长期安全性不确定

● ● ●

●

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E. 医学营养治疗（MNT）基本建议

●

和升高HDL-C（A），因此反式脂肪的摄入量应减至最低。（E）

其他营养建议

●

对于糖尿病前期或糖尿病患者，为了达标，

必要时应接受MNT（医学营养治疗），最好由专业的熟悉糖尿病MNT的注册营养师来完成。（A）

●

如果成人糖尿病患者饮酒，应适量（成年女

性每天最多1份，成年男性每天最多2份），同时应采取额外的预防措施来防止低血糖。（E）

●

由于MNT能减少医疗费用和改善预后

（B），应被医保或其他第三方支付机构覆盖。（E）

能量平衡、超重和肥胖

●

因为缺乏有效性和长期安全性的证据，不建

议常规补充抗氧化剂，如维生素E、维生素C和胡萝卜素。（A）

●

对于所有糖尿病或有糖尿病风险的人群，如减肥方法包括：低碳水化合物饮食、低脂低

为了达到所有微量营养素的每日推荐量

果超重或肥胖应进行减肥。（A）

●

（RDA）/膳食参考摄入量（DRI），个体化的膳食计划应包括对食物选择的优化。（E）

MNT是糖尿病预防、管理和自我管理教育的一个有机组成部分。除了可预防和控制糖尿病，营养还是人类健康生活方式的基本组成部分。实现营养有关的目标需要团队合作，其中包括糖尿病前期人群或糖尿病患者的积极参与。鉴于营养的复杂性，建议由在糖尿病管理和教育方面经验和技术丰富的注册营养师作为MNT团队的一员来实施营养治疗。

MNT相关的临床试验/研究报告显示，病程较短的2型糖尿病患者进行MNT3～6个月可使A1C降低0.25％～2.9％。多项研究结果表明，每月1次至每年3次的注册营养师随访可持续改善A1C水平。非糖尿病患者的相关研究结果表明，MNT可降低LDL-C达16％（15～25 mg/dL），这再次证明生活方式干预有助于控制高血脂。

众所周知，减肥对超重和肥胖的人群很重要。最佳的营养素分布和减肥饮食模式尚未建立。一个纳入80项减肥相关研究的系统性回顾结果显示，单纯饮食控制、饮食联合运动和食物替代疗法能够适度减肥，在12个月内减少原体重的4.8％～8％。低脂低碳水化合物饮食和地中海饮食相关研究在随访1～2年后证明在促进减肥方面也有类似的效果。一项荟萃分析结果表明，和低脂饮食相比，6个月的低碳水化合物饮食可改善甘油三酯和HDL-C水平，但LDL-C水平会显著增加。

对于有糖尿病风险的超重或肥胖人群，考虑到肥胖可加重胰岛素抵抗，减肥是一个重要的治疗目标。DPP试验采用了多因素强化生活方式干预，其

热量饮食和地中海饮食。这些方法可能在短期内（最多2年）有效。（A）

●

对于选择低碳水化合物饮食的患者，应监测

血脂、肾功能和蛋白质摄入量（肾病患者），根据需要调整降糖方案。（E）

●

体力活动和行为矫正是减肥计划的重要组成

部分，有利于维持减肥后的体重。（B）

糖尿病一级预防

●

对于2型糖尿病高危人群，以生活方式干预

为重点的方案应包括：适度减肥（减少原体重的7％）和定期进行体力活动（150分钟/周），以及膳食干预（包括低热量和低脂饮食），生活方式干预可减少糖尿病的发生风险。（A）

●

对于2型糖尿病危险人群，应鼓励达到美国

农业部（USDA）所建议的膳食纤维摄入量（14g膳食纤维/1000千卡）以及膳食中应含有全谷物类食物（占碳水化合物类摄入量的一半）。（B）

●

对于2型糖尿病危险人群，建议减少含糖饮

料的摄入。（B）

糖尿病管理宏量营养素

●

为了配合糖尿病患者的治疗目标和个人喜

好，碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例可以有所调整。（C）

●

不论是采用碳水化合物计算法、交换份法或

根据经验估计，监测碳水化合物摄入量对于实现血糖控制仍然很关键。（B）

●

饱和脂肪摄入量应小于总热量的7％。（B）降低反式脂肪的摄入量可降低LDL-C密度

●

糖尿病天地・临床刊 2012年4月 第6卷 第4期 Diabetes World, Apr 2012,Vol 6, No.4153

中包括减少脂肪和卡路里的摄入量，结果6个月后平均减重7％，3年后仍保持平均减重5％，并且2型糖尿病风险降低58％。西班牙的一项针对高危人群的RCT结果表明，和低脂饮食对照组相比，地中海饮食在未使患者减肥的情况下可使糖尿病发病率降低52％。

我们的社会充斥着高热量无营养的食物，含糖饮料的消耗量大幅增加，这最终导致了肥胖和2型糖尿病的流行。纳入前瞻性队列研究的荟萃结果显示（n=310,819），含糖饮料所占比例高的饮食和2型糖尿病（n=15,043）的进展相关。含糖饮料比例最高四分位数比最低四分位数患者的糖尿病风险高出26％。

研究结果表明，2型糖尿病患者适度减肥（体重减少5％）可降低胰岛素抵抗，改善血糖、血脂和血压；为时较长的试验（≥52周）结果表明，减肥对2型糖尿病患者A1C的影响是复杂的。Look AHEAD（Action for Health in Diabetes）试验是一项大型临床试验，旨在确定长期减肥是否会改善血糖控制和预防2型糖尿病患者的心血管事件。1年后发现，强化生活方式干预使患者平均减重8.6％，A1C水平显著减少，CVD危险因素减少，并且以上这些益处4年后仍存在。Look AHEAD试验的结果显示，长期减重有利于改善临床结局。

虽然许多研究试图找出糖尿病患者膳食计划中营养素的最佳组合，但是这种组合似乎不可能存在。因为碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳组合似乎要视个体情况而定。但必须清醒地认识到，无论营养素如何组合，总热量摄入必须符合体重管理目标。此外，个体化的营养素组成取决于患者的代谢状态（例如血脂和肾功能）和/或对食物的喜好。有很多膳食模式（包括地中海饮食、素食、低脂低碳水化合物饮食）均可有效管理糖尿病。

应当指出，RDA建议易消化碳水化合物是130g/d，这是不依赖蛋白质或脂肪所提供的葡萄糖的情况下，维持中枢神经系统能量消耗的基础量。虽然大脑所需要的葡萄糖可以通过较低的碳水化合物饮食来满足，但是长期进食低碳水化合物饮食的代谢效应目前还不清楚，并且这样的饮食会减少很多膳食纤维、维生素和矿物质重要来源的食物，这些食物对饮食口味也很重要。

饱和脂肪和反式脂肪是LDL-C升高的主要膳食因素。特定脂肪酸对糖尿病患者影响的数据缺乏；因此，对糖尿病患者在脂肪酸方面的建议和对CVD患者的建议一致。

MNT的补偿

由注册营养师根据营养实践指南提供MNT，由医疗保险计划来报销这部分费用。详细信息见医疗保险和医疗补助服务（CMS）（www.cms.gov）。

F.糖尿病自我管理教育（DSME）建议

●

糖尿病患者自确诊之日起需要按照糖尿病自DSME的核心是有效的自我管理和改善生活

我教育国家标准接受DSME。（B）

●

质量，因此应将其作为治疗的一部分进行评估和监测。（C）

●

DSME应关注心理问题，因为良好的情绪状由于DSME可以节约成本和改善糖尿病结局

态有利于糖尿病结局。（C）

●

（B），因此应将其纳入第三方付款范围。（E）

DSME是糖尿病护理的基础组成部分，DSME国家标准也是依据其益处来制定的。自确诊之日起，DSME有助于糖尿病患者开始有效的自我管理以便应对糖尿病的病情变化。持续的糖尿病自我管理教育和支持还有助于糖尿病患者在糖尿病终身患病的情况下，遇到新的问题以及治疗方案变化之前能够保持有效的自我管理。DSME有助于患者保持最佳的代谢控制，预防和管理并发症，并使用具有成本-效益的方法达到最佳的生活质量。

DSME是一个提供糖尿病患者自我管理所需要的知识、技能和能力的过程。这个过程集合了需求、目标和糖尿病患者个人的生活经验。DSME总的目标是帮助糖尿病患者做出决定、进行自我管理、解决问题以及积极配合医护团队，旨在以具有成本-效益的方法来提高临床疗效、健康状况和生活质量。

目前实施DSME最佳的方法是以实践技能为基础的方针，重点是帮助糖尿病患者做出有依据的自我管理决策。DSME已经从说教的方法转变为以授

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权模式为基础、注重协助糖尿病患者做出有依据的自我管理决策的方式。糖尿病护理已经转变为以患者为中心的模式，也就是说把糖尿病患者置于医疗团队协作治疗模式的中心位置。以患者为中心的护理模式要求尊重患者、尊重患者个人偏好、尊重患者的需要和价值观，并确保在制定所有决策时重点考虑患者的意见。

DSME具有益处的证据

多项研究发现，DSME可提高糖尿病患者的知识水平和自我管理能力以及提高临床疗效。如，降低A1C水平，减少自我评估的体重情况，提高生活质量，处理健康问题的能力，降低医疗成本。据报道，DSME带来的良好结局包括：随访在内的长期自我教育支持，与患者的年龄和文化程度相匹配，符合患者的个人需求和喜好，解决了心理问题和不良行为。DSME无论对个人还是群体都是有效的。

糖尿病教育可提高一级预防资源的利用，减少急重症院内的资源消耗。参加糖尿病自我教育的患者更容易对最佳治疗方案有良好的依从性，特别是医保患者进行DSME可减少的医保成本。

DSME的国家标准

DSME的国家标准旨在定义高质量的DSME，提供给各机构的糖尿病教育者以证据为基础的教育资料。目前正在更新的标准，由糖尿病教育和治疗领域的核心组织工作组每5年修订和更新一次。

G. 体力活动建议

●

显的改善。

运动的频率和类型

美国卫生及公共服务部颁布了《美国体力活动指南》，建议18岁以上成年人进行150分钟/周的中等强度运动或75分钟/周的剧烈有氧运动，或这两种运动形式等量组合。此外，该指南建议，成人还应进行涉及所有主要肌肉群的肌肉力量锻炼，每周至少2次。对于年龄超过65岁的成年人或残障者，指南建议，如果可以的话遵照指南进行运动，如果不可以的话应尽可能的做些能够做的运动。研究中涉及的对血糖控制有效果的运动有很多，例如，每次平均49分钟每周平均3.4次的运动。DPP试验中的生活方式干预，其中包括150分钟/周的中等强度运动，结果显示可以使糖尿病前期者的血糖获得改善。因此，建议糖尿病患者遵照适合于全体人群的体力活动指南进行运动似乎是合理的。

在改善2型糖尿病老年男性患者的胰岛素敏感性的效果上，渐进性力量训练和有氧运动相当甚至更大。临床试验提供了强有力的证据证明，力量训练可使2型糖尿病老年患者的A1C降低，有氧运动联合力量训练可以使2型糖尿病成人患者获得额外的益处。在没有禁忌症的情况下，应鼓励2型糖尿病患者进行至少每周2次的力量训练。

糖尿病患者应进行锻炼计划前的评估

在此之前的指南建议，在开始锻炼计划前，医务工作者应评估患者多个CAD（冠状动脉疾病）危险因素。更充分的讨论见第VI.A.5章节。冠心病的筛查和治疗以及无症状糖尿病患者冠心病筛查等领域尚不完全清楚，最近ADA发表了一项共识声明指出，不建议常规进行筛查。医务人员可根据临床经验进行判断。当然，应鼓励高风险患者开始进行短期的低强度锻炼，逐渐增加强度和持续时间。

医务人员应评估的运动禁忌包括某种类型的运动或易致损伤的疾病（如，难治性高血压、严重的自主神经病变、严重的周围神经病变或足部病变既往史、不稳定性增殖性视网膜病变）。另外还应考虑患者的年龄和以前的体力活动水平。

高血糖时的锻炼

当1型糖尿病患者未使用胰岛素12～48小时并且出现酮症，此时运动会加重高血糖和酮症；因此，出现酮症时应避免剧烈运动。然而，如果只是

建议进行至少150分钟/周的中等强度的有氧

运动（达到最大心率的50％～70％），每周至少运动3天，最多连续2天不进行运动。 （A）

●

在没有禁忌症的情况下，应鼓励2型糖尿病

患者进行力量训练，每周至少两次。（A）

运动是糖尿病管理计划的一个重要组成部分。规律运动已被证明可以改善血糖控制，减少心血管疾病的危险因素，有助于减肥和促进健康。此外，2型糖尿病高危人群进行规律运动可预防2型糖尿病。已被证实至少为期8周的运动计划干预可使2型糖尿病患者的A1C水平平均降低0.66％（BMI无显著变化）。较高强度的运动可使A1C和体形有更明

糖尿病天地・临床刊 2012年4月 第6卷 第4期 Diabetes World, Apr 2012,Vol 6, No.4155

出现高血糖而患者感觉良好，且尿和/或血酮体阴性，则无需暂停运动。

低血糖时的锻炼

对于使用胰岛素和/或胰岛素促泌剂的患者，调整用药剂量或碳水化合物摄入量时，体力活动可能会引起低血糖。此类患者在进行运动前，如血糖水平<100mg/dL (5.6 mmol/L)，应补充碳水化合物。未使用胰岛素或胰岛素促泌剂的糖尿病患者很少发生低血糖，因此建议此类患者如没有必要，可不必采用预防低血糖的措施。

存在糖尿病视网膜病变时的锻炼

存在增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）或严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）时，考虑到有玻璃体出血或视网膜脱离的风险，故不建议此类患者进行高强度的有氧运动或力量训练。

存在外周神经病变时的锻炼

神经末梢疼痛感觉降低可导致皮肤破溃感染及Charcot关节发生风险增加。此前的指南已建议，严重外周神经病变患者应进行无负重运动。然而，有研究表明，中等强度的步行可能不会增加外周神经病变患者的足部溃疡或再次溃疡风险。所有外周神经病变的患者应穿合适的鞋子和每天检查足部有无早期病变。所有有足部损伤或开放性溃疡的患者应于无负重活动。

存在自主神经病变时的锻炼

自主神经病变可使心血管系统对运动的反应降低而使运动时的损伤或其他不良事件发生风险增加，如低位性低血压、体温调节系统受损、夜间视力受损，因胃轻瘫致碳水化合物吸收障碍进而诱发不可预知的低血糖。糖尿病患者的自主神经病变和CVD风险强相关。存在糖尿病自主神经病变的患者应在开始更高强度的运动前进行心血管评估。

存在蛋白尿和肾病时的锻炼

体力活动可引起尿白蛋白排泄量的急性增加。然而，没有任何证据提示高强度运动会增加糖尿病肾病的进展速度，因此没有必要对糖尿病肾病患者的体力活动给出特殊。

H. 心理和社会学评估和护理建议

●

部分是合理的。（E）

●

心理社会学筛查和随访应包括但不限于：对

疾病的态度，对医疗管理和结局的预期，情感/情绪，整体和与糖尿病相关的生活质量，资源（经济、社会和情感），精神病史。（E）

●

心理社会问题的筛查包括自我管理不佳时会

产生的抑郁和糖尿病相关的痛苦、焦虑、进食失调和认知功能障碍。（C）

心理和社会问题可能会对各体或家庭开展糖尿病护理的能力造成损害，进而影响患者的健康状况。医师应在适当的时候评估患者的心理和社会状态，以便能够提供更好的治疗服务。一项系统性回顾和荟萃分析结果显示，适当的心理干预可显著改善A1C水平和心理健康结局。然而，A1C对心理健康的影响有限。

心理和社会状态筛查的关键时机包括：诊断时，定期随访时，住院期间，发现并发症或血糖控制不佳时，生活质量降低时。因为患者有可能在诊断时或医疗情况改变时（如蜜月期结束时、需要强化治疗时以及发现并发症时）表现出心理脆弱性。

影响患者自我管理和健康结局的事件包括但不限于：对疾病的态度，对医疗管理和结局的预期，情感/情绪，总体及和糖尿病有关的生活质量、糖尿病相关的痛苦，资源（经济、社会和情感）和精神病史。这些方面都有相应的筛查工具可以使用。熟悉糖尿病管理的医务人员可发现糖尿病患者精神健康问题的迹象有：对治疗方案缺乏依从性，抑郁伴有自杀倾向，持续的焦虑（单独或伴有抑郁症），饮食不调，严重的认知功能损害。与其等到问题出现或心理状态恶化才解决，不如将心理评估与治疗纳入常规诊治和护理。虽然医生可能会感到无法治疗心理问题，但将良好的医患关系作为进一步治疗的基础，可以增加患者愿意转诊的可能性。建立良好的情感健康状态是糖尿病管理的一部分。

I.未达标时

由于各种原因，有些糖尿病患者和他们的医疗团队未能达到预期的治疗目标（表9）。这时需要重新评估治疗方案可能遇到的障碍，包括：患者的收入，健康教育，糖尿病相关的抑郁，抑郁症，以

把心理和社会状况评估作为糖尿病管理的一

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及竞争性需求（如，和家庭相关的责任和动力）。其他可能还包括：文化认同和强化DSME，联系医学社会工作者协助医保实施或改变药物治疗方案。另外，开始和增加SMBG、应用CGM（连续血糖监测）、和患者频繁接触、转诊给精神科医生或糖尿病治疗专家等也有一定的作用。以SMBG结果为基础帮助患者学会应用胰岛素剂量调整的方法，对应用胰岛素的2型糖尿病患者也有一定的帮助。

J.并发疾病时

疾病带来的痛苦、创伤和/或手术通常会影响到血糖控制，并可能诱发DKA（糖尿病酮症酸中毒）或非酮症高渗状态，若不及时治疗可能会直接导致死亡。任何导致血糖恶化的病情都需要更频繁地监测血糖和血尿酮体（酮症患者）。出现明显高血糖时需要临时调整治疗方案，如果伴有酮症、呕吐或意识模糊，应立即和糖尿病护理团队沟通。非胰岛素治疗或只接受MNT的患者可暂时进行胰岛素注射。必须保证患者足够的液体和热量摄入。住院治疗的糖尿病患者（和非糖尿病者相比）的感染和脱水发生率较高。

住院的糖尿病患者应由糖尿病管理专家进行治疗。住院高血糖患者的治疗请参见IX.A.。糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性状态的治疗请参见ADA的高血糖危象共识声明。

K. 低血糖建议

●

无论1型和2型，低血糖都是胰岛素治疗的因素。轻度低血糖可能会使糖尿病患者感到不适，而严重低血糖危害更大，可能会引起急性伤害，或许还会使其他人受到伤害（例如，糖尿病患者因严重低血糖导致的机动车事故）。一项大型的队列研究结果表明，在2型糖尿病老年患者，严重低血糖既往史与老年性痴呆的风险有更大关联。相反，来自DCCT/EDIC试验（涉及了较年轻的1型糖尿病患者）的数据显示，严重低血糖的频率与认知能力下降的相关性不强。低血糖（餐后血糖<70 mg/dL）的治疗要求患者摄入葡萄糖或含碳水化合物的食物。葡萄糖产生的升血糖效应比其他类型的碳水化合物好。虽然纯葡萄糖是首选，但其他任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物都可以提高血糖水平。摄入含有脂肪的食物可延缓血糖上升但同时可延迟快速升血糖反应。除非低血糖纠正后进食，否则胰岛素或胰岛素促泌剂（如果患者使用了这2类药物）可能会导致低血糖复发。

严重低血糖（此时，糖尿病患者无法自行口服碳水化合物进行自我救治甚至意识已丧失，需要另一人的帮助来纠正低血糖。）时应使用胰高血糖素急救包纠正低血糖。糖尿病患者的看护人或家人或关系较近的人（室友、学教员工、儿童看护人、机构员工或同事）应学会如何使用急救包。胰高血糖素注射不限于医务人员。另外需要确保使用的胰高血糖素未过期。

低血糖的预防是糖尿病管理的重要组成部分。患者应了解何时低血糖风险会增加，这些情况包括：空腹进行检查时，高强度运动期间和结束后，睡觉期间和驾驶车辆时（因为低血糖导致事故发生风险）。糖尿病患者学会根据碳水化合物摄入量调整胰岛素剂量的技术是必要的，但对于预防低血糖并不够。在1型糖尿病和胰岛素严重缺乏的2型糖尿病，无意识低血糖或低血糖相关的自主神经障碍严重影响到患者的血糖控制和生活质量。缺乏反调节激素的释放和植物神经的反馈是低血糖的危险因素也可由低血糖引发。打破这个“恶性循环”的方法是连续的几周内避免发生低血糖。已证明这种方法可以在一定程度上改善大部分患者的反馈调节和自觉症状。因此，对于至少有1次严重低血糖的糖尿病患者，短期内放宽血糖控制目标是有益的。

葡萄糖（15～20g）是低血糖发作而患者仍

有意识时的首选，含有其他形式葡萄糖的碳水化合物也可以用。如果治疗15分钟后SMBG结果显示仍存在低血糖，应重复上述治疗。一旦SMBG结果显示血糖恢复正常，为了防止低血糖复发，患者应增加一次正餐或零食。（E）

●

所有具有发生严重低血糖危险因素的患者都

应备有胰高血糖素，这些患者的看护者或家人应学会注射技术。胰高血糖素的注射不限于医务人员。（E）

●

对于有过无症状性血糖或发生过至少1次严

重低血糖的患者，为了能够避免至少近几周内低血糖复发，应放宽血糖控制目标。（B）

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L.减肥手术建议

●

大大减少，术后30天的死亡率为0.28％。长期需密切关注的是维生素和矿物质缺乏、骨质疏松症以及罕见的因胰岛素分泌过多而发生的严重低血糖。

最近的研究提示减肥手术确实能给患者带来益处但也需谨慎使用。有研究随访6.7年后发现，减肥手术在降低死亡率方面并不优于常规治疗。另有研究显示，行LAGB（腹腔镜下可调节胃束带术）12年后有60％的患者感到满意，但研究者认为LAGB的长期预后似乎较差。对于2型糖尿病患者尤其是那些肥胖程度不严重的患者，旨在研究减肥手术改善血糖的机制和长期利弊的临床试验，需要进行精心设计，还需要把最佳的针对糖尿病和心血管危险因素的常规治疗（药物治疗联合生活方式干预）作为对照来进行比较。

M. 免疫接种建议

●

BMI>35kg/m2且有2型糖尿病的人群中，

生活方式和药物治疗难以控制糖尿病或相关并发症时，减肥手术应是治疗选择之一。（Ｂ）

●

行减肥手术的2型糖尿病患者需终身接受生虽然小规模试验显示，减肥手术对BMI在

活方式指导和医疗监测。（Ｂ）

●

30～35kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制有益，但是目前没有足够的证据支持BMI<35kg/m2的患者行减肥手术有益。（Ｅ）

●

在２型糖尿病患者，应进行设计良好、针对

减肥手术长期益处、成本效益和风险的试验与生活方式以及药物治疗进行对比。（Ｅ）

无论胃束带术还是胃旁路术，都是多途径治疗的一部分，可显著降低严重肥胖者的体重，指南建议BMI>35kg/m2且有2型糖尿病的人群可考虑进行减肥手术。已证明，减肥手术可使55％～95％的2型糖尿病患者的血糖趋于或达到正常范围。一项针对3,188名行减肥手术的糖尿病患者的荟萃分析显示，78％的糖尿病患者的病情得到缓解（缓解指保持正常的血糖水平不需要使用降糖药物），并且这种作用在2年多时间的随访期间一直保持。和胃旁路术相比，可调节胃束术的糖尿病缓解率较低。此外，有人认为胃旁路术对血糖的作用于其对体重的作用，可能涉及到肠—胰岛素轴。

一个随机对照试验纳入了确诊不到2年、随机分组前BMI在30～40kg/m2的2型糖尿病受试者，分为可调节胃束带术组和药物治疗联合生活方式干预组，结果显示，手术组73％患者的病情获得了缓解，而药物联合生活方式干预组只有13％（平均体重仅下降1.7％）。考虑到该试验的受试者只有60人，其中仅13人的BMI <35kg/m2，因此该结果难以推广到严重肥胖或糖尿病病程较长的糖尿病患者。最近一项研究共纳入110名平均BMI为47 kg/m2和2型糖尿病患者，结果显示，胃旁路术使受试者的体重在１年后平均降低63％、2年后降低84％。

减肥手术在短期内所需的费用高并有一定的风险。近年来，手术直接相关的死亡率和发病率已经

年龄≥6个月的所有糖尿病患者每年都需要年龄≥2岁的所有糖尿病患者都需要接种肺

接种流感疫苗。（Ｃ）

●

炎球菌疫苗。在年龄>岁的患者，如果在<65岁前接种过肺炎球菌疫苗并且已经接种超过５年，建议再次接种一次。再次接种的其他适应症还包括：肾病综合征、慢性肾病以及其他免疫功能低下状态（如器官移植后）。（Ｃ）

●

疾病控制和预防中心（CDC）建议成人糖尿

病患者接种乙肝疫苗。（Ｃ）

流感和肺炎在慢性病老年患者中很常见。流感和肺炎虽然致病性和致死性都较高，但是是可以预防的。针对糖尿病患者的流感和肺炎的致病性和致死性的数据有限，虽然如此，但针对包括糖尿病在内的各种慢性病的观察性研究结果显示，流感和肺炎情况的出现可增加院内流感及其并发症发生率。糖尿病患者易感染肺炎球菌肺炎，据报道，糖尿病患者院内感染肺炎球菌肺炎的风险很高，并且死亡率高达50％。

安全有效的疫苗可显著降低这些疾病相关并发症的发生风险。一项病例对照研究结果显示，流感疫苗可在流感流行期间使糖尿病相关住院率减少79％。有足够的证据支持糖尿病患者接种这些疫苗

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后有较好的血清学和临床反应。疾病控制和预防中心（CDC）疫苗接种咨询委员会建议所有糖尿病患者应接种流感和肺炎球菌疫苗（http://www.cdc.gov/vaccines/recs/）。

另外，CDC正考虑建议所有或者某些成人糖尿病患者接种B型肝炎疫苗。

●

治疗高血压的生活方式干预包括减肥（如果

超重）、DASH饮食（减少钠摄入量，增加钾摄入量，适度摄入酒精）和增加体力活动。（B）

●

糖尿病患者高血压用药首选ACEI或ARB。为使血压达标，通常需要多种药物联合治疗

如对其中一种不能耐受应选择另一种。（C）

●

（两种或两种以上最大剂量降压药）。 （B）

六、CVD的预防与管理

CVD（心血管疾病）是糖尿病患者发病率和死亡率增加的主要原因，也是导致糖尿病各种直接和间接费用的最主要因素。2型糖尿病的伴发病（如高血压和高血脂）被认为是CVD的危险因素，糖尿病本身也是CVD的一个的危险因素。许多研究表明，糖尿病患者预防控制心血管病危险因素可有效预防或延缓CVD的发生。全球范围内控制多种危险因素可以使患者获益很大。有证据表明，在过去的十年中，美国成人糖尿病患者的10年冠心病（CHD）风险已显著改善。

1.高血压/血压控制建议筛查和诊断

●

● ●

睡前使用一种或一种以上的降压药。（A）如果使用了ACEI、ARBs或利尿剂，应监测对于糖尿病患者妊娠时有慢性高血压的患

肾功能和血钾水平。（E）

●

者，为了母体长期的健康和减少胎儿发育风险，建议血压控制在110～129/65～79mmHg。ACEI和ARBs在妊娠期间禁用。（E）

高血压是糖尿病的一种常见合并症，患病率取决于糖尿病类型、年龄、肥胖和种族。高血压是CVD和微血管并发症的主要危险因素。在1型糖尿病患者，高血压往往是潜在肾病引起的；在2型糖尿病患者，高血压通常与其他心脏危险因素并存。

筛查和诊断

院内血压测量应由受过培训的医务人员实施，遵循非糖尿病人群血压测量指南，即：坐位测量，脚平放于地面，上臂与心脏同一水平，休息5分钟后进行。袖带应与上臂围相适应。如果测量结果高于正常值，应择日重复测量。考虑到高血压和糖尿病之间存在明确的相关性，因此和非糖尿病患者的高血压诊断阈值相比（血压≥140/90 mmHg），糖尿病患者高血压的诊断阈值应降低（血压≥130/80mmHg）。

家庭血压自我监测和24小时动态血压监测可提供额外的证据，针对非糖尿病人群的研究发现，和诊室测量的血压值相比，家庭自我监测的血压值和CVD风险的相关性更强。然而，证明糖尿病患者高血压治疗益处的明确证据大多是基于诊室测量的血压值得出的。

治疗目标

流行病学分析表明，在糖尿病患者，血压>115/75mmHg可增加CVD事件的发生率和死亡率。临床随机试验表明，收缩压<140mmHg和舒张压<80mmHg可以使糖尿病患者减少CHD

糖尿病患者每次常规随访时均应测量血压。

如果患者的收缩压（SBP）≥130mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg，应择日重复测量。如果重复测量的SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg，可诊断为高血压。（C）

目标

● ●

大多数糖尿病患者SBP<130mmHg。（C）根据患者的特点和对治疗的反应，较高或较糖尿病患者的DBP<80mmHg。（B）SBP在130～139mmHg或DBP在80～

低的SBP目标可能是适当的。（B）

●

治疗

●

mmHg的患者应首先选择为期最多3个月的生活方式干预，如果血压仍未达标，在这种治疗方式基础上增加药物。（E）

●

对于确诊时或随访时血压较高（SBP≥140

或DBP≥90mmHg）的患者，应采取生活方式干预联合药物治疗。（A）

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事件、中风和肾病发生率。ACCORD试验审查了CVD高危2型糖尿病患者的收缩压（SBP）<120mmHg是否能够有更大益处（和SBP在130～140mmHg相比）。结果显示，强化治疗组的血压为119/mmHg，常规治疗组的血压为133/70mmHg；这种差异性可能是因为强化组平均每位受试者接受3.4种药物而常规组只接受2.1种。研究的主要终点是非致死性心MI、非致死性中风和CVD死亡的复合终点；强化治疗组主要终点的危险比（HR）为0.88（95％CI 0.73～1.06，P=0.20）。强化治疗组预先设定的次要终点（包括仅1次中风发作和非致死性中风）显著降低，HR分别为0.59（95％CI 0.39～0.，p=0.01）和0.63（95％CI 0.41～0.96，p=0.03）。

在亚组分析中，受试者被随机分配到强化治疗组或常规治疗组，在常规血糖治疗组，强化血压控制亚组的主要终点事件每年的发生率是1.，常规血压控制亚组为2.47；在强化血糖治疗组的该数据分别为1.85和1.73。这表明，SBP<120 mmHg可能使那些A1C在6%以上的患者获益，或者还表明，强化血糖控制（A1C<6%）削弱了强化血压控制带来的益处。

ADVANCE试验结果显示，ACEI和噻嗪类利尿剂治疗可降低死亡率但大血管病变复合终点的结局并没有获得显著改善。然而，ADVANCE试验的比较并没有指定需要达到的治疗目标，该试验中强化治疗组的平均收缩压（135mmHg）还没有ACCORD试验中常规治疗组的平均收缩压水平低。INVEST试验（the International Verapamil/Trandolapril Study）纳入6,400名伴CAD的糖尿病患者，事后分析结果显示，和常规治疗（130～140mmHg）相比，严格控制血压（<130mmHg）并不显著改善心血管结局。

把SBP<120mmHg作为达标值并不一定能进一步降低冠脉事件发生率或死亡，把SBP<140mmHg作为达标值可以获得最多的益处。然而，这个结果还没有被正式评估。只有ACCORD试验审查了糖尿病患者的血压目标值（SBP<130mmHg）。SBP<130mmHg可能适用个别患者，大多数研究分析认为，SBP

>140mmHg时对健康结局有害。

治疗策略

在饮食和体力活动治疗糖尿病患者高血压的这个问题上，还没有设计良好的对照研究。DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）试验结果显示，在非糖尿病患者，饮食干预的降压效果类似于单药治疗的效果。生活方式干预的措施包括：减少钠的摄入量（<1500mg/day）和减肥（如果超重），增加水果蔬菜（8～10份/天）的摄入量，适量的低脂乳制品（2～3份/天），避免饮酒过量（男性每天不超过两份，女性每天不超过一份），增加体力活动。这些非药物治疗策略对血糖和血脂也能产生积极影响，对心血管事件的影响仍不清楚。糖尿病患者的血压如果不是很高（SBP在130～139mmHg或DBP在80～mmHg）可以首选非药物治疗。糖尿病患者的血压如果较高（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg），那么应采取非药物疗法联合药物治疗的方法。

降压药有多种，包括ACEI、ARBs、β受体阻滞剂、利尿剂和钙通道阻滞剂，已证明这些药物可降低心血管事件的发生率。一些研究表明，ACEI可能在降低心血管事件方面优于二氢吡啶类钙通道阻滞剂。然而，其他大量的研究结果表明，把ACEI作为首选在普通的高血压人群中没有优势，但是把ACEI联合小剂量噻嗪类利尿剂作为首选在心血管结局方面可以表现出优势。

对于糖尿病患者，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂作为初始治疗或高血压早期治疗可能有独特的优势。一项针对高危人群（其中大部分是糖尿病患者）的研究结果显示，ACEI类可改善CVD结局。在充血性心脏衰竭患者（包括糖尿病亚组），ARBs已被证明可减少主要的CVD结局，有肾病的2型糖尿病患者，ARBs在降低心衰发生率方面优于钙通道阻滞剂。虽然RAS抑制剂对糖尿病患者的CVD益处仍未确定，但是考虑到糖尿病是CVD的高危因素和未被确诊的CVD仍很多，建议糖尿病患者把RAS抑制剂作为治疗高血压的一线用药。

最近，ADVANCE试验血压亚组的结果表明，常规使用ACEI类药物（perindopril，培哚

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普利）联合利尿剂（indapamide，吲哒帕胺）可显著降低微血管和大血管病变结局以及CVD相关死亡率和总死亡率。原因可归功于联合用药（培哚普利联合吲哒帕胺）降低血压的作用。此外，ACCOMPLISH试验表明，和贝那普利-氢氯噻嗪组相比，贝那普利-氨氯地平组能够更好地降低患者的发病率和死亡率。伴蛋白尿或肾功能不全的糖尿病患者应用RAS阻滞剂的益处是明确的，因此推荐应用这类药物是合理的。为了血压达标可以在原治疗方案的基础上增加氨氯地平、氢氯噻嗪或氯噻酮。如果估计的肾小球滤过率（GFR）<30 ml/min/m2，应增加袢利尿剂（而不是氢氯噻嗪或氯噻酮）并遵医嘱。

需要注意的是，大多数高血压患者需要使用多种降压药物才能实现血压达标。糖尿病患者的血压达标值更严格。如果经过至少3种不同种类抗高血压药物（其中应包括一种利尿剂）治疗后血压仍未达标，医生应重新评估高血压的类型。越来越多的证据表明，睡眠时的血压水平和CVD事件发生率增加相关。最近的一项RCT共纳入448名伴高血压的2型糖尿病患者，平均随访5.4年后发现，睡前至少接受一种降压药物就可能使CVD相关死亡风险降低。

对于伴有慢性高血压的妊娠糖尿病女性，建议的血压目标值如下：收缩压（SBP）110～129 mmHg，舒张压（DBP）65～79mmHg。理由是此血压水平有利于母体的长期健康。偏低的血压水平可能不利于胎儿生长。在怀孕期间，ACEI和ARBs应禁用，因为它们可能会导致胎儿损伤。已知可用于妊娠期间的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。妊娠期间使用慢性利尿剂可减少母体血浆容量，进而降低子宫胎盘灌注。

2. 血脂异常/血脂管理建议筛查

●

治疗建议和目标

●

首先是生活方式干预。利于血脂管理的生

活方式干预主要包括：降低饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入量，增加n-3脂肪酸、粘性纤维（viscous fiber）和植物固醇的摄入量，减肥（如有必要）和增加体力活动，这些干预措施可改善糖尿病患者的血脂状况。（A）

●

对于以下糖尿病患者而言，无论基线血脂水

平如何，都应在生活方式干预的基础上增加他汀类药物：

●

有明确CVD。（A）

没有CVD但年龄在40岁以上且至少有一个对于低风险人群而言（指的是那些年龄在

●

其他CVD危险因素。（A）

●

40岁以下且没有明确CVD的糖尿病患者），如果LDL-C水平>100mg/dL或有多个CVD危险因素，应在生活方式干预的基础上增加他汀类药物。 （E）

●

对于没有明确CVD的糖尿病患者，LDL-

C<100mg/dL (2.6mmol/L)是首要的控制目标。 （A）

●

对于有明确CVD的糖尿病患者，LDL-

C<70 mg/dL（1.8mmol/L）是首要的控制目标，可以考虑使用高剂量他汀类药物来实现。 （B）

●

如果上述方案在最大耐受剂量的情况下患者

仍没有达标，但满足LDL-C水平比基线水平降低30％～40％，那么不认为是治疗失败。（Ａ）

●

建议ＴＧ<150mg/dL(1.7mmol/L)，

男性HDL-C>40mg/dL(1.0mmol/L)和女性HDL-C>50mg/dL(1.3mmol/L)。降低LDL-C水平（使用他汀类药物）仍然是首要治疗目标。 （C）

●

如果他汀类药物最大耐受剂量时仍无法达

标，应考虑增加其他降脂药物；但是在他汀类药物基础上的联合用药对CVD结局和死亡率的影响仍未获得安全性评估。（E）

●

对于大多数成年糖尿病患者而言，应至少他汀类药物禁用于妊娠期女性。（E）

每年检查一次空腹血脂谱。对于低危人群（LDL-C<100mg/dL，HDL-C>50mg/dL，TG<150 mg/dL），可每2年检查一次空腹血脂谱。（E）

降脂治疗益处的证据

2型糖尿病患者发生血脂异常的几率很高，

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进而使CVD的发生风险也很高。多项临床试验表明，冠心病患者使用药物（主要是他汀类药物）治疗对CVD结局有益，还有利于预防CVD。规模较大的糖尿病亚组分析和专门针对糖尿病患者的研究结果显示，对于糖尿病患者而言，药物对CVD事件和/或CHD原因死亡有显著的预防（一级和二极预防）作用。相似的结果也见于非糖尿病人群，但是和非糖尿病患者相比，基线CVD高危（有明确CVD和/或有很高的LDL-C水平）的糖尿病患者的CVD相关硬终点（包括CHD死亡和非致死性MI）风险减少。整体而言，有中度或高危CVD风

险的糖尿病患者使用他汀类药物能够获益的证据是有说服力的。

HDL-C水平降低同时TG水平抬高是2型糖尿病患者最常见的血脂异常情况。然而，针对这种血脂异常情况治疗的药物证据明显少于他汀类药物治疗的证据。有研究（针对的人群是非糖尿病患者）显示烟酸可以减少CVD的不良结局。吉非贝齐已被证明可以减少非糖尿病患者的CVD事件发生率，一项规模较大的糖尿病亚组分析也有类似的结果。然而，在一项针对糖尿病患者的大型试验中，非诺贝特不能减少整体CVD事件的发生率。

（庄稼英 编译）

稿约

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