中国实验诊断学２０１０年１Ｏ月第１４卷第１Ｏ期 —１５６７一 文章编号：ＩＩＸＩ７—４２８７（２０１０）１０—１５６７—０３ 凝血常规在各型乙型病毒性肝炎、 乙型肝炎后肝硬化患者中的检测及其临床意义 张玲‘，李文娟 ，安倍莹 ，李玉香 （１．吉林大学第一医院检验科，吉林长春１３００２１；２．南航吉林分公司航卫室；３．吉林大学第一医院感染科） 摘要：目的探讨凝血常规在各型乙型肝炎、乙型肝炎后肝硬化患者病变严重程度的临床价值。方法收集乙 ＰＴ、ＩＮＲ、 型肝炎、乙型肝炎后肝硬化患者样本７５例，健康对照者样本２０例，采用凝固法检测凝血酶原时间（Ｐｒ）、国际标准化 比值（ＩＮＲ）、凝血酶原时间活动度（ＰＴＡ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＩＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）等指标。结果ＰＴＡ、ＡＰｒｒ在各型乙型病毒性肝炎、肝硬化Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ Ａ、Ｂ、Ｃ问两两比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５）， ＦＩＢ对照组、急性肝炎、肝硬化、重症肝炎组中逐渐减低，但各组间无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。对ＰＴＡ异常程度与预后 进行了比较，结果显示ＰＴＡ与重症肝炎、肝硬化预后有显著的相关性（ｐｅａｒｍａｎ相关系数为０．４１，Ｐ＜０．０５），当ＰＴＡ水 平在２０％一３０％之问时，病死率为３３．３３％（１／３）预后不良，ＰＴＡ低于２０％时，病死率高达５７．１４％（４／７），ＦＦＡ低于１０％ 时病死率达１００．００％。结论指标之一。 凝血常规尤其是ＰＴＡ异常程度可成为判定重症肝炎、肝炎后肝硬化严重程度及预后的 关键词：乙型病毒性肝炎；肝硬化；凝血指标 中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标识码：Ａ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｓｉｇｎｉｉｃａｎｃｅ ａｎｄ Ｄｅｔｅｃｔｆｉｏｎ ｏｆ Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ Ｉｎｄｅｘ ｆｏｒ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ Ｖａｒｉｏｕｓ Ｈｅｐａｔｉｉｓ Ｂ ａｔｎｄ Ｌｉｖｅｒ Ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ＺＨＡＮＧ Ｌｉｎｇ，ＬＩ Ｗｅｎ－ｊｕａｎ，ＡⅣＢｅｉ－ｙｉｇ，ｅｎｔ ａ１．（Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ ｉｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｎｄ ａｓｅｖｅｒｉｔｙ ｄｅｇｒｅｅ ｆｌｏｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓａｍｐｌｅｓ ｆｒｏｍ ｓｅｖｅｎｔｙ－ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ．Ｓａｍｐｌｅｓ ｆｒｏｍ ｔｗｅｎｔｙ ｈｅａｌｔｈｙ ｐｅｒｓｏｎｓ ｗｅｒｅ ｃｏｉｌｅｃｔｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｕｒｐｏｓｅ ｏｆ ｅａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ．Ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ｔｉｍｅ（Ｆ，ｒ），ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ ｒａｔｉｏ （ＩＮＲ），ｐｍｔｈｒｏｍｂｉｎ ｔｉｍｅ ａｃｔｉｖｉｙｔ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ（ｆｒｒＡ），ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｐａｒｔｉｌａ ｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎ ｔｉｍｅ（Ａ ｒ）ａｎｄ ｉｆｂｆｉｎｏｇｅｎ（ＦＩＢ）ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｃｌｏｔｔｉｎｇ ａｓｓａｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｔａｔｉｓｉｔｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｅａｎｅｅｓ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ ｏｆ ＰＴ、ＩＮＲ、ＰＴＡ、ＡＰＩＴ ａｍｏｎｇ ｖａｒｉｏｕｓ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ Ａ，Ｂ，Ｃ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ（Ｐ＜０．Ｏ１，Ｐ＜０．０５）．Ａｌｔｈｏｕｇｈ ｔｈｅ ｄｅｃｒｅａｓｉｎｇ ｏｆ ＦＩＢ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ａｃｕｔｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ，ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｓｅｒｉｏｕｓ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｏｂｖｉ— ＯＵＳ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｆｏｕｎｄ ａｍｏｎｇ ｄｉｆｅｒ￣Ｌｎｔ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ａ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｃｏｒｅｌａｔｉｏｎ Ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ＰＴＡ ｎｄ ａｈｔｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｅｒｉｏｕｓ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｎｄ ａｌｉｖｅｒ ｃｉｒｈｏｓｉｓ（Ｐｅａｒｍａｎ ｃｏｅｆｉｃｆｉｅｎｔ ０．４１，Ｐ＜０．０５）．ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｆｏ ＰＴＡ ｉｓ ｉｎ ２０％一３０％，ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ２０％ａｎｄ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ １０％，ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｉｓ ３３．３３％，５７．１４％，１００％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ ｓｅｒｖｅｓ ａｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔｎｔａ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ ｖａｒｉｏｕｓ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｈｏｓｉｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ；ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ （Ｃｈｉｎ ＪＬａｂ脚，２０１０，１４：１５６７） 凝血酶原时间（ＰＴ）是反映肝脏合成、储备、病 变严重程度及预后的一个非常重要的指标，在评估 肝病病变严重程度及评价预后愈来愈受到人们的关 注，ｆｒｒ及其他凝血指标在各型肝炎、肝硬化病变严 重程度的划分中有无诊断价值，国内外研究较少。 我们检测了各型乙型病毒性肝炎及肝硬化不同 １资料与方法 １．１病例选择７５例乙型病毒性肝炎患者均为吉 大一院２００７—１０—２００８—０５的住院患者，诊断符合 ２０００年西安全国传染病寄生虫病学术会议修订的 病毒性肝炎防治方案［ 。其中，男５８例，女１７例； 急性肝炎１１例，平均年龄４６．９１ ４－１７．５８（３３—７８ 岁），肝炎后肝硬化４１例，平均年龄５１．４３ ４－１２．５８ （３５—７３岁），重症肝炎（包括慢性重症肝炎和亚急 Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级凝血指标的变化，并将它们与常规生 化指标进行横向比较，旨在筛选出能反映肝硬化病 变程度的凝血指标。 ＊通讯作者 性重症肝炎）２３例，平均年龄４２．５７ ４－１５．５９（２２—７４ 岁）；正常对照组２０例，平均年龄５２．３７±１４．０９（２８ —７４）岁，各组年龄无显著性差异（Ｐ＞０．０５），具有 一１５６８一 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｌａｂ Ｄｉａ鼬，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１０，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ．１０ 可比性。４１例肝炎后肝硬化患者按Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分 剂购自ＢＥＣＡＫＭＡＮ ＣＯＵＬＴＥＲ公司． 级，Ａ级１１例，Ｂ级１６例，Ｃ级１４例。以上病例 ＨＢｓＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ定量均为阳性，抗．ＨＡＶ、抗一ＨＣＶ、抗 ．１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ １０．０统计学软件，所 有数据均以 ±Ｓ表示，数据分析采用单因素方差 分析和Ｓｐｅａｒｓｏｎ相关分析。 ２结果 ＨＥＶ检测均为阴性，病前无饮酒史及损害肝脏药物 史，不伴有其他疾病，未进行血液透析或腹膜透析，３ 天内未应用过影响凝血机制的任何药物，如维生素 ２．１在各型肝炎中凝血指标的检测结果见表１。 Ｋ１、肝素、阿司匹林等。正常对照组２０例为无肝病 重症肝炎患者组ｆｒｒ水平高于其他３组，差异具 有显著性（Ｐ＜０．０１），肝硬化患者组 水平高于对 的健康者，男１３例，女７例，肝功能正常，抗一ＨＡＶ、 抗．ＨＣＶ、抗．ＨＥＶ检测均为阴性。 照组和急性肝炎患者组（Ｐ＜０．０１）；重症肝炎患者 １．２方法符合入选标准的患者及健康人群，在空 组ＰＴＡ低于其他３组（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１），肝硬 腹、静息状态下，采取前臂肘静脉血，枸橼酸钠抗凝。 化患者组ＰＴＡ低于对照组和急性肝炎患者组（Ｐ＜ ３ ０００转／离心ｌＯ分钟，分离血浆，冻存于一７０℃冰 ０．０１）；急性肝炎、肝硬化、重症肝炎组ＡＰＴｒ水平均 箱；常规生化指标采用日立２７６００全自动生化分析 高于对照组（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１），重症肝炎患者 仪检测，ＣｈＥ检测为速率比色法。凝血酶原时间 组ＡＰ１Ｔ水平高于急性肝炎患者组（Ｐ＜０．０５）；ＦＩＢ （ｆｒｒ）、凝血酶原活动度（ＶＩＡ）、活化部分凝血活酶时 对照组、急性肝炎、肝硬化、重症肝炎组中逐渐减低， 间（Ａ肿）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）检测采用凝固法。试 但各组问无显著性差异（Ｐ＞０．Ｏ５）。 表１各项凝血指标在各型肝病中的检测结果 ＊Ｐ＜０．０５，＊＊Ｐ＜Ｏ．Ｏ１与对照组比较；△Ｐ＜０．０５，△△Ｐ＜０．０１与急性肝炎组比较；Ａｐ＜Ｏ．０５，ＡＡｐ＜Ｏ．Ｏ１与肝硬化组比较 ２．２凝血指标在肝硬化Ｃｈｉｌｄ．Ｕｇｈ不同分级患者 Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ的Ａ 水平最高，其次为Ｃｈｉｌｄ．ｐｕｇｈＢ， 中的检测结果 之后分别为Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｇｈＡ和对照组（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜ Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｇｈＣ组患者中 最高，其次为Ｃｈｉｌｄ— ０．０１）；对照组ＦＩＢ表达水平高于其他各组（Ｐ＜０．０５ ＰｕｇｈＢ，之后分别是Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｇｈＡ和对照组，各组间比 或Ｐ＜０．０１）；Ｃｈｉｌｄ．ＰｕｌｇｈＣ组患者中ＩＮＲ最高，其次 较均存在显著性差异（尸＜０．０１）；对照组的ＰＴＡ水 为Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕ【ｇｈＢ，之后分别为Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕ舭和对照组， 平最高，其次为Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕ舭，之后分别为Ｃｈｉｌｄ— 各组问比较均存在显著性差异（Ｐ＜０．０１），表２。 ＰｕｇｈＢ和Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ组（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１）； 表２凝血指标在肝硬化Ｃｌｉｆｌｄ－Ｐｕｇｈ不同分级患者中的检测结果 ＊Ｐ＜Ｏ．０５，＊＊Ｐ＜Ｏ．Ｏ１与对照组比较；△Ｐ＜０．０５，△△Ｐ＜０．０１与Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ组比较；▲Ｐ（０．０５，▲▲Ｐ＜０．Ｏｌ与Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＳ组比较 ２．３采用Ｓｐｅａｒｓｏｎ相关分析。ＰＴＡ异常程度与肝 ３讨论 病预后的关系（表３） 肝脏是机体代谢的重要器官，是多种凝血因子 Ｓｐｅａｒｍａｎ相关系数为０．４１，Ｐ＜Ｏ．０５，提示ＰＴ％ 的合成场所，也是合成和灭活纤维蛋白的溶解物与 与预后成正相关关系，但相关关系并不密切（相关系 抗纤溶物质的场所，在凝血、抗凝系统保持动态平衡 数小于０．５）。 中起调节作用。目前已确定的１４个凝血因子中， 中国实验诊断学２０１０年１Ｏ月第１４卷第１Ｏ期 表３ ＰＴＡ异常程度与肝病预后关系 有１２个是由肝脏参与合成的，文献报道［２］：在肝脏 病变时肝细胞受到损害，可导致维生素Ｋ依赖的凝 血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ）合成减少，其降低最早和最甚 的是因子Ⅶ，中等量降低的是因子Ｘ和Ⅱ，最后是因 子Ｖ。 主要测定外源性凝血系统有无障碍，其影 响因子主要为凝血因子Ⅱ、Ｖ、Ⅶ、Ｘ及纤维蛋白 原，特别对因子Ⅶ变化较为敏感。肝脏疾病可以导 致Ｆｒｒ或ＶＩＡ异常，表现为 升高，Ｆｑ＇Ａ降低。研究 及临床回顾病例表明：Ｐｒｒ越高，ＰＴＡ越低，肝病越严 重，预后越差，而且在肝炎分型、肝硬化分级上均将 或ＰＴＡ作为参考指标，肯定了ＰＴ、ＰＴＡ在判断肝 病患者肝功储备中的重要地位＿３Ｊ，Ａ哪是测定内源 途径凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的活性指标，同时也受 因子工、Ⅱ、Ｖ、Ｘ的影响，是反映内源性凝血系统常 用和敏感的筛选试验，因此，凝血因子在血液中含量 的多少和活性的高低直接与肝脏功能是否正常有 关，及时准确测定ＰＴ、ＶＩＡ、ＡＰＴＩ＂、ＦＩＢ、ＩＮＲ的变化， 为临床提供可靠的数据，为抢救患者赢得时间。本 文对７５例各型肝炎患者的ＰＴ、ＰＴＡ、ＡＥ１Ｔ、Ｆｉｂ等凝 血指标进行检测，结果显示，正常对照组、急性肝炎 组、肝硬化组、重症肝炎组ＰＴ、ＡＰＩＴ依次延长，肝硬 化组、重症肝炎组Ｉｒｌ＂、ＡＰｒｌＴ升高更明显，明显高于 急性肝炎、正常对照组（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１）；ＦＩＢ 呈现下降趋势，但各组问无显著性差异（Ｐ＞０．０５）； ＰＴＡ按对照组、急性肝炎患者组、肝硬化、重症肝炎 患者组依次降低，肝硬化组、重症肝炎组降低更明 显，明显低于急性肝炎组、正常对照组，两两比较有 显著性差异（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１）。提示肝硬化、 重症肝炎患者凝血功能改变明显。对其中的４１例 肝硬化患者按Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕ【ｇｈ分级法分成Ａ、Ｂ、Ｃ三组， 进一步测定 、ｔｒｌ＇Ａ、ＡＰＩＴ、Ｆｉｂ、ＩＮＲ等值进行检测 分析，结果显示：肝硬化患者的Ｐｒｒ、Ａ ｒ、ＩＮＲ在肝 一１５６９一 硬化Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ Ａ、Ｂ、Ｃ组间依次延长或升高，ＰＴＡ 在肝硬化Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ Ａ、Ｂ、Ｃ组间依次下降，两两比 较均具有显著性差异（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１），表明 肝硬化患者肝功能分级越差，凝血障碍越明显，提示 在肝硬化严重程度的划分中可能有一定的作用。 ＰＴ、ＩＮＲ和ＰＴＡ在肝炎分型、肝硬化分级上均将其作 为参考指标，肯定了ＰＴ、ＰＴＡ在判断肝病＼患者肝 功储备中的重要地位［ 。李琴等ｌ４ Ｊ曾检测肝硬化患 者的凝血指标，发现ＰＴＡ、因子ＶＩＩ有助于判断肝硬 化患者病变严重程度及预后，Ｙｕｅｎ等Ｌ５ｊ研究发现， ＰＴＡ小于３０％提示预后不良，ＰＴＡ小于１０％的患者 死亡率接近１００％，加之ｍ直观、应用方便，我们 采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，对ＰｒＡ异常程度与预后进行 了比较，结果显示ＰＴＡ与重症肝炎、肝硬化预后有 显著的相关性（ｐｅａｒｍａｎ相关系数为０．４１，Ｐ＜０． ０５，）当ＰｒＡ水平在２０％一３０％之间时，病死率为 ３３．３３％（１／３）预后不良，低于２０％时，病死率明显 升高，高达５７．１４％（４／７），低于１０％时病死率达 １００．００％，与文献报道一致。但我们通过Ｐｅａｒｍａｎ 分析，ＰＴＡ与重症肝炎、肝硬化相关关系并不密切 （相关系数小于０．５），这可能与此次研究例数较少， 尚需大样本研究进一步证实。通过本文的研究，我 们认为当肝炎、肝硬化患者中的凝血常规参数ＰＴ、 ＡＰＴ／＇明显升高，ＰＴＡ明显降低时，即提示该患者肝 脏病变程度重，预后差，因此，检测ＰＴ、ＡＰＴＩ＂、ＰＴＡ对 初步了解患者的肝脏病变状况具有一定的临床价 值。 作者简介：张玲（１９６２一），主管技师，研究方向：生化诊断方 法学及临床意义研究。 参考文献： ［１］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎 防治方案［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０００，８（６）：３２４． ［２］支立明，王鸿利，王振义，等．肝病患者血浆凝血酶原抗原含量和 凝血活性检测的临床意义［Ｊ］．中华消化杂志，１９８９，９（２）：２０７． ［３］Ｋａｍａｔｈ ＰＳ，Ｗｉｅｓｎｅｒ ＲＨ，Ｍａｌｉｎｃｈｏｃ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａ ｍｏｄｅｌ ｔｏ Ｐ ｒｅｄｉｅｔ ｓｍｖｉｖａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅＥＪ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００１．３３：４６４． ［４］李琴，王宝恩，丛玉隆，等．凝血指标在判断肝硬化患者病变严 重程度中的价值［Ｊ］．中华内科杂志，２００５，３（４４）：１８８． Ｅ５￣Ｙｕｅｎ ＭＦ，Ｓａｂｌｏｎ Ｅ，Ｈｕｉ ＣＫ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｅｘａｅｅｄ）ａ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ＥＪ］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃ Ｄｉｓ，２００３，３６：９７９． （收稿日期：２００９—１２—１１）
