刑事附带民事自诉状
自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话
被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话
诉讼请求：
1、依法追究被告人________的刑事责任;
2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元;
3、__________________________________________________________
事实与理由：
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证据和证据来源，证人姓名和住址：
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此致
________人民
附：本诉状副本____份
一、自诉不是告诉才处理吗
自诉是告诉才处理的，自诉就是告诉才处理的案件，我国的自诉案件是告诉才处理的以及其他不需要进行侦查的轻微刑事案件，如一般伤害案、公然侮辱、诽谤案、拒不执行判决、裁定案、暴力干涉婚姻自由案、重婚案、破坏军婚案、虐待案、遗弃案等。
提起自诉，被害人或其法定代理人、近亲属以及他们的诉讼代理人在法定的起诉时效期限内，可以用书面或口头的方式直接向有管辖权的人民提出。自诉一般用书面的形式，即应当制作并向呈递刑事自诉状。但是，自诉人书写自诉状确有困难的，可以口头告诉，由人民工作人员作出告诉笔录，向自诉人宣读，自诉人确认无误后，应当签名或盖章。
自诉状或者告诉笔录应当包括以下内容：
(一)自诉人、被告人、代为告诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址；
(二)被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等；
(三)具体的诉讼请求；
(四)致送的人民的名称及具体时间；
(五)证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源等。如果被告人是3人以上的，自诉人在告诉时需按被告人的人数提供自诉状副本。
