护 士 执 业 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生
机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 通过护士执业资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历 学 位 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 年 考试成绩 学 历 健康状况 年 月 日 学 制 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 单位电话 3．是否首次注册
是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 职务 参加工作时间 现工作科室 工作类别 年 月 日 工作经历 5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日
护士执业注册信息汇总表
填报单位（盖章）： 序号 合计 姓名 性别 毕业学校（全称） 工作单位 备注 填表人 ： 填表时间：
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近 工作单位 出 生 地 即往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 民 族 照 体检单位骑缝章 脊柱 四肢 关节 医师签字： 外科 肛 门 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 医师签字: 医师签字： 医师签字： 乙肝表面抗原 化验员签字： 肝 脾 内科心脏及血管 腹部器官 其它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 右 眼 视左 力 右 听力 左 右 矫正左 视力 其它眼疾 耳 五 官 科 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 耳 疾 医师签字： 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机关 注册机关盖章 意见 填报日期： 年 月 日 注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
